Miller Anestesia

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1922 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
beneficiosas en los donantes después de determinar la muerte
neurológica.
El éxito de los trasplantes de órganos se basa en una estra-
tegia de equipos muy especializados en los que cooperan las orga-
nizaciones de obtención, los coordinadores de trasplantes, el
personal de enfermería y los médicos de muchas especialidades.
Con excepción del trasplante renal, la mayoría de los trasplantes
de órganos sólidos se llevan a cabo en centros médicos terciarios
que pueden cubrir todas las necesidades médicas, logísticas y de
experiencia técnica necesarias para mantener un programa de tras-
plantes satisfactorio. Las subespecialidades médicas aportan cada
vez más profesionales dedicados al campo del trasplante. Además
de los cirujanos, casi todos los centros principales disponen de
hepatólogos y nefrólogos dedicados al trasplante.
La anestesia para el trasplante de riñón y páncreas se realiza
por la mayoría de los anestesiólogos, mientras que en la mayoría
de los centros principales existe un equipo de anestesia específico.
Sin embargo, en los centros más pequeños, el volumen de los tras-
plantes o el personal pueden no ser suficientes como para justificar
un equipo de anestesia específico para el trasplante hepático. En
consecuencia, a menudo se recurre a los anestesiólogos con expe-
riencia en cirugía hepática mayor o en cirugía cardiotorácica para
administrar la anestesia en estos casos complejos y difíciles. La
American Society of Anesthesiologists y la United Network for
Organ Sharing (UNOS) están preparando nuevas directrices res-
pecto a la cobertura anestésica perioperatoria.
En este capítulo se revisarán las consideraciones anestésicas
relativas a los trasplantes de riñón, hígado, páncreas e intestino en
pacientes adultos. El trasplante de órganos sólidos en los niños no
se tratará aquí
Cuidado de los donantes de
órganos tras la determinación
de la muerte neurológica
La mayoría de los posibles donantes de órganos de cadáver son
personas que, estando sanas o relativamente sanas, sufrenunamuerte
cerebral y no tienen neoplasias extracraneales ni infecciones no tra-
tables. Menos del 5% de las muertes satisfacen estos criterios y sólo
el 10-20% de las personas candidatas llegan a ser realmente donantes
de órganos. Además, una proporción significativa de posibles donan-
tes de órganos se pierde debido a la exclusión por causas médicas
(p. ej., sepsis, neoplasia maligna, infección incurable) o por la impo-
sibilidad de obtener el consentimiento para la donació . Por lo
general, los órganos de donantes de más edad (>60 años) tienen una
supervivencia menor que los de donantes más jóvenes, pero si se
aplican unos criterios de selección adecuados, la supervivencia del
injerto a largo plazo se aproxima a la de los donantes más jóvene
Para intentar satisfacer la necesidad de más órganos, éstos se
están trasplantando de donantes con criterios ampliados (aquellos
que no se consideran ideales por una demografía o afecciones
médicas subyacentes [p. ej., edad, hipertensión]) o con períodos de
isquemia prolongados. Los datos de los resultados para todos los
órganos sólidos no concuerdan con los estudios realizados en el
trasplante de órgano, pues describen una calidad postrasplante del
injerto similar o inferior.
Sin embargo, los conflictos éticos que rodean a la definición
de muerte cerebral en los distintos contextos socioculturales han
sido un obstáculo en materia de trasplante . En Estados Unidos y
en Europa Occidental se ha logrado un acuerdo en la comunidad
científica en cuanto a la definición de muerte cerebral. No obstante,
existe y seguirá existiendo una discusión considerable sobre los
conceptos y definiciones de muerte y de su definición lega
Además, estos aspectos se complican por los efectos de las diferen-
cias culturales, ya que los conceptos y definiciones de la muerte no
son fácilmente transferibles de unas culturas a otras. Muchas cul-
turas occidentales se han comprometido con la donación de órganos
de cadáver y la intensidad de la discusión en ellas es muy distinta
de la que existe, por ejemplo, en Japón o en Taiwán, por ejemplo.
Determinación y declaración de muerte
cerebral (neurológica)
Existe un acuerdo uniforme sobre la exploración neurológica de las
personas adultas con muerte cerebral (también denominadas
donantes tras la determinación de la muerte neurológica), salvo en
lo que se refiere a la prueba de apnea (v. Sin embargo, la
estandarización de los procedimientos para el diagnóstico demuerte
cerebral varía mucho de unos países a otro En América, tanto del
Norte como Central y del Sur, suelen aplicarse los criterios propues-
tos por la American Academy of Neurology en 199 , establecidos
a partir de los criterios de Harvard, publicados en 196 En Europa,
los criterios de evaluación clínica de la muerte cerebral también son
bastante uniformes; la diferencia principal radica en el número de
médicos que se necesitan para confirmar el diagnóstico.
Para declarar la muerte cerebral han de cumplirse varios
requisitos. En el momento de la exploración, el paciente debe estar
comatoso y carente de movimientos espontáneos y de respuesta a los
estímulos dolorosos. Es necesario confirmar la falta de actividad del
tronco del encéfalo mediante la evaluación de los reflejos troncoen-
cefálicos ) y la prueba de apnea. Hay que excluir las causas
posibles de disfunción cerebral reversible (p. ej., hipotermia, efectos
residuales de fármacos). Para la prueba de apnea se preoxigena al
paciente con oxígeno al 100% durante 10 minutos y se confirma que
la Pco 2 se encuentra dentro de los límites normales (35-45 mmHg).
A continuación, se desconecta al paciente del respirador y se admi-
nistra oxígeno a un flujo alto con una pieza en T. Después de 7-10
minutos se realiza una gasometría arterial. Un valor de Pco2 superior
a 60 mmHg confirma la falta de control de la ventilación por el
tronco del encéfalo y constituye un resultado positivo de la prueba
de apnea. Durante este procedimiento no deben observarse signos
de esfuerzo respiratorio espontáneo. También pueden utilizarse otras
pruebas de confirmación, como el Doppler transcraneal, la electro-
encefalografía y los potenciales provocados auditivos.
Tratamiento intraoperatorio
Los órganos no sólo se extraen en grandes centros médicos sino que,
en realidad, lamayoría proceden de pequeños hospitales sin afiliación
académica. Por tanto, todos los anestesiólogos pueden encontrarse
ante un paciente en estado de muerte cerebral y con las consiguientes
alteraciones fisiopatológicas. Además, la logística de la recogida de los
Tabla 57-1Reflejos del tronco del encéfalo que deben hallarse ausentes en
la muerte cerebral
Reflejo pupilar a la luz.
Reflejo corneal.
Reflejo oculocefálico (respuesta de «ojos de muñeca»).
Reflejo oculovestibular (respuesta calórica).
Reflejos nauseoso y tusígeno.
Respuesta motora facial.