Miller Anestesia

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programada. En casos infrecuentes y controvertidos, el trasplante
procedente de un donante vivo puede hacerse a pacientes con una
hepatopatía muy avanzada o terminal descompensad . Por el
contrario, en niños con insuficiencia hepática subaguda o aguda, el
THDV (en la mayoría de los casos, de un progenitor) suele estar
aceptado. En estos casos, los aspectos éticos, por ejemplo la coac-
ción del donante, son aún más relevante . Además, la inexpe-
riencia relativa sobre este procedimiento puede dar lugar a una
proporción inaceptablemente alta de complicaciones. En todo el
mundo se han producido varias muertes de donantes relacionadas
con el procedimiento quirúrgico. El porcentaje global de compli-
caciones es variabl y oscila entre el 0 y el 67%, con una tasa no
depurada de morbilidad del 31%. Estas grandes variaciones pueden
atribuirse a las distintas definiciones de morbilidad y al diseño de
los estudio . Diversos editoriales han expresado una gran preocu-
pación sobre la seguridad de los donantes, sobre la falta de datos
adecuados en relación con los resultados finales y sobre la necesi-
dad de regulación y vigilanci
El tratamiento intraoperatorio de los pacientes sometidos a
una hepatectomía derecha para donación hepática es similar al de
los demás pacientes en los que se practican intervenciones hepáti-
cas. En algunos centros se coloca un catéter epidural torácico antes
de la intervención, pero en otros sólo se utiliza la analgesia contro-
lada por el paciente para el alivio del dolor postoperatorio. La elec-
ción de la analgesia postoperatoria parece depender en parte de las
posibilidades de monitorización postoperatoria y del grado de fami-
liaridad del personal de enfermería con cada técnica. No parece
justificado evitar la colocación del catéter epidural por miedo a una
coagulopatía postoperatoria secundaria, asociada a la amplitud de
la hepatectomía. El tiempo de protrombina suele alcanzar un valor
máximo 2-3 días después de la operación y se normaliza hacia el 5.°
día. En varios estudios no se han constatado efectos adversos de los
catéteres epidurales en estos paciente . El mayor de estos trabajos
se publicó en Japón y se refería a 755 donantes, a quienes se les
colocó un catéter epidural para tratar el dolor postoperatori . No
se observaron complicaciones asociadas con el catéter. Un estudio
surcoreano realizado con 242 donantes vivos de hígado también
demostró que la analgesia epidural parece ser una alternativa segura
cuando se usa con cuidad . Sin embargo, debido a la incidencia
muy baja de hematomas epidurales, la potencia de estos estudios es
insuficiente para valorar los riesgos de desarrollo de hematomas
epidurales en esta población de pacientes. La anestesia general es la
habitual y puede consistir en una técnica equilibrada o combinada
con analgesia epidural intraoperatoria suplementaria.
Para la intervención, el paciente se coloca en decúbito supino,
a menudo con un brazo (derecho o izquierdo) adosado al costado
y el otro en abducción. Se coloca una sonda orogástrica o nasogás-
trica para descomprimir el estómago y mejorar la exposición qui-
rúrgica, sobre todo cuando se prevé hacer una hepatectomía
izquierda. En casi todos los centros se utilizan dos catéteres intra-
venosos de gran calibre y una monitorización invasiva de la presión
arteria . Algunos autores defienden la monitorización continua
de la PVC para asegurarse de que se mantenga en valores bajos,
pues se considera que su elevación es uno de los principales deter-
minantes de la hemorragia del parénquima hepático durante su
secció Por tanto, la administración de líquidos debe ser mode-
rada hasta después de la extracción de los lóbulos donados. En un
estudio retrospectivo, la monitorización de la PVC no pareció
reducir la pérdida de sangre en comparación con los pacientes en
quienes no se utilizó. En los centros con una gran experiencia, la
monitorización de la PVC puede ser innecesari Como alterna-
tiva a la medición convencional de la PVC, Choi y cols sugirieron
medir la presión venosa periférica en el brazo. En la mayoría de los
centros se utiliza el sistema de autotransfusión y los pacientes
donan a menudo 1 o 2 unidades de sangre completa antes de la
intervención. En los hospitales donde este procedimiento es habi-
tual, la pérdida de sangre suele ser muy inferior a 1 litr . Sin
embargo, debido a la naturaleza de la intervención, siempre estarán
justificadas la preparación y la vigilancia de las posibles hemorra-
gias súbitas y copiosas.
Con frecuencia, y sobre todo para la donación del lóbulo
derecho, se utiliza la incisión subcostal bilateral estándar en forma
de L (en palo de hockey), con extensión hacia la línea media. La
intervención puede dividirse en tres fases: 1) movilización del
hígadoeidentificacióndelasestructurasvasculares,2)seccióndelhígado y 3) hemostasia y cierre. En la primera fase de la interven­
ción, la manipulación del hígado causa a veces una reducción del
retorno venoso al corazón, con los consiguientes episodios breves
de hipotensión. Es esencial descartar esta posibilidad antes de
iniciar cualquier tratamiento. La división del parénquima se efectúa
1926 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
Figura 57-1 A, Anatomía segmentaria del hígado. Cada segmento está irrigado por un pedículo portal, formado por una rama de la arteria hepática, una rama
de la vena porta y un conducto biliar. B, Los segmentos V a VIII se usan a menudo en el trasplante de donante vivo entre adultos. (Adaptada de Renz JF, Yersiz H,
Farmer DG y cols.: Changing faces of liver transplantation: Parcial-liver grafts for adults. Hepatobil Pancreat Surg 10:31-44, 2003.)