Miller Anestesia

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cadáver. A diferencia de estos últimos, el estado hemodinámico de
los donantes vivos es siempre estable y la intervención puede pro-
gramarse. Además, el tiempo de isquemia fría del órgano puede
reducirse de forma sustancial en relación con el de los órganos de
donante cadáver. Quizá la ventaja principal del trasplante proce-
dente de donantes vivos sea la notable reducción del tiempo de
espera para recibir el órgano de un donante cadáver.
Donante vivo de riñón
En los últimos años, el trasplante renal con órganos procedentes de
donantes vivos ha experimentado un rápido crecimiento. En el
pasado, la nefrectomía del donante se hacía mediante el abordaje
tradicional a través de una incisión lateral subcostal, con una incisión
mínima de nefrectomía, o mediante una técnica laparoscópica. Sin
embargo, la nefrectomía laparoscópica del donante vivo ha sustituido
casi por completo al abordaje tradicional a través de la incisión lateral
subcostal en el flanco. Melcher y cols han publicado 500 nefrecto-
mías laparoscópicas consecutivas en donante sin la necesidad de
realizar una técnica abierta ni de reintervenir por dificultades técni-
cas. Se ha demostrado que el abordaje laparoscópico ofrece ventajas,
comomenos dolor postoperatorio, menor tiempo de hospitalización,
una recuperación más rápida y mejores resultados estético
Tras la donación de un riñón, la morbilidad es baja y el tipo
de complicaciones (p. ej., reintervención, íleo, reingreso en el hos-
pital) depende de la técnica quirúrgica empleada. Matas y cols.
registraron 2 muertes de donantes y un donante que quedó en
estado vegetativo en una serie de 10.828 donaciones renales corres-
pondiente al período 1999-200 Shokei realizó un metaanálisis
de 69 estudios en los que comparó la nefrectomía en donante
abierta frente a la laparoscópica y descubrió ocho fallecimientos
perioperatorios tras la nefrectomía laparoscópica. En estudios más
recientes se ha confirmado que la donación laparoscópica es un
procedimiento más seguro, ofrece una convalecencia más rápida y
un menor consumo de opioides en comparación con la donación
abierta. La colocación de un catéter epidural no está indicad
Sin embargo, Ellison y cols. advierten que los riesgos a largo plazo
pueden no ser aún evidentes y que es necesario disponer de datos
de seguimiento a largo plaz
Cualquiera de los dos riñones puede utilizarse para la dona-
ción, pero en general suele preferirse el izquierdo, debido a su
mejor exposición quirúrgica y a que su pedículo vascular es más
largo. El donante se coloca en posición lateral derecha o izquierda,
con la mesa doblada y el apoyo renal elevado. No se precisa una
monitorización invasiva y bastan una o dos vías intravenosas peri-
féricas de gran calibre. En algunos centros se tienen a mano en el
quirófano 2 unidades de sangre (a menudo autóloga), por si se
producen lesiones de estructuras vasculares importantes, lo que
obligaría a una laparotomía exploradora de urgencia. Para mante-
ner una buena diuresis, se administran líquidos con generosidad
(10-20ml/kg/h) a pesar de que, la mayoría de las veces, la pérdida
de sangre es mínima. En estos casos no se ha establecido el tipo
preferible de líquido, ya que no se ha efectuado ningún estudio
humano a este respecto. A falta de datos científicos, la mayor parte
de los centros optan por las soluciones isotónicas de cristaloides.
En estas personas sanas, la técnica anestésica es similar o idéntica
a la que se usa en otras intervenciones laparoscópicas. El óxido
nitroso está contraindicado porque produce distensión intestinal y
empeora la exposición quirúrgic De forma similar, las posibles
complicaciones son iguales a las de cualquier otra intervención
laparoscópica (p. ej., neumotórax, enfisema subcutáneo).
La primera fase de la intervención consiste en la moviliza-
ción del colon, seguida de la porción superior del riñón. Se procede
entonces a la identificación y disección del uréter, la vena y la
arteria renales. También se liga la vena suprarrena . El cirujano
puede solicitar la administración de furosemida o manitol (o
ambos) durante la intervención para mantener una diuresis ade-
cuada. Inmediatamente antes de pinzar los vasos renales se admi-
nistran 3.000-5.000 UI de heparina intravenosa. Los protocolos
varían de unos centros a otros y es esencial mantener una estrecha
comunicación con el cirujano que lleva a cabo el trasplante. Tras la
movilización completa del riñón y el pinzamiento de las estructuras
vasculares, se extrae el órgano mediante una técnica asistida con la
mano o no asistida con la man , a través de una pequeña incisión
periumbilical o infraumbilical y visión laparoscópica directa. Si se
ha administrado heparina, podrá inyectarse ahora protamina para
normalizar la coagulación. Una vez extraído el riñón, se inspec-
ciona de nuevo el campo quirúrgico para descartar posibles hemo-
rragias. Como sucede en todas las intervenciones laparoscópicas, el
cierre es rápido y hay que procurar mantener la reversibilidad de
los fármacos bloqueantes neuromusculares al acabar la interven-
ción. El dolor tras la intervención suele ser leve o moderado y, en
la mayoría de los casos, fácil de tratar con opioides intravenosos
suplementarios durante el postoperatorio inmediato.
Donante vivo de hígado
El trasplante hepático de donante vivo (THDV) se inició a princi-
pios de la década de 1990 y enseguida pasó a ser una técnica
ampliamente aceptada en los niño . Desde hace mucho tiempo
se conoce y se ha aprovechado la capacidad de regeneración del
hígado, por lo que, tras la donación de una parte del mismo es de
esperar una recuperación completa de la función hepática tanto en
el donante como en el receptor. La primera consideración prequi-
rúrgica consiste en determinar la cantidad de hígado que se ha de
trasplantar para mantener la vida de un paciente concreto, al
tiempo que se deja una cantidad suficiente en el donante. Para
garantizar la presencia de una masa hepática suficiente tanto en el
donante como en el receptor se utilizan varias fórmulas, entre las
cuales se encuentran la relación de peso entre el injerto y el peso
corporal del receptor, así como el peso del injerto como porcentaje
de la masa normal del hígad .
El THDV infantil suele requerir la extirpación sólo del seg-
mento lateral izquierdo (segmentos II y III) o una lobectomía
hepática izquierda total (segmentos II, III y IV) para lograr una
masa hepática suficiente. Es de esperar que este tipo de injertos
crezca con el paciente a medida que éste madure. Desde un punto
de vista quirúrgico, la hepatectomía izquierda es menos compleja
y, por tanto, la duración de la intervención es meno .
Esta técnica se extendió también a los pacientes adultos. El
número de THDV efectuados cada año en Estados Unidos creció
lentamente durante la década de 1990 (en la que supuso alrededor
del 1% de los trasplantes hepáticos), pero experimentó un aumento
espectacular desde comienzos de 1998 (pasando de 56 en 1996 a
515 en 2001). El número ha alcanzado ahora una meseta de 200-
300. Este gran incremento se debe, sobre todo, al mayor número
de lobectomías hepáticas derechas para el THDV entre adultos. La
técnica quirúrgica de la hepatectomía derecha implica la separa-
ción de los lóbulos hepáticos derechos (segmentos V, VI, VII y VIII)
de los izquierdos ), con lo que se consigue un injerto de
500-1.000 g de peso, lo que deja en el donante alrededor de un
tercio de la masa hepática original. En casos seleccionados, el
lóbulo izquierdo de un donante de gran tamaño puede bastar para
un receptor pequeño, con o sin derivación portal.
Los estudios volumétricos demuestran que el hígado del
donante recupera su tamaño original en un tiempo sorprendente-
mente breve, a menudo de semanas o mese . Sin embargo, la
recuperación funcional puede ser mucho más larg .
La mayoría de los THDV se realizan en pacientes con insu-
ficiencia hepática crónica y, por tanto, suelen hacerse de forma
Anestesia en el trasplante de órganos abdominales 1925 57
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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