Miller Anestesia

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Un método para calcular aproximadamente la volemia con-
siste en comparar el peso del paciente con su «peso seco», paráme-
tro generalmente conocido en los pacientes en hemodiálisis. A veces se usa la diálisis peritoneal ambulatoria continua como alter-
nativa a la hemodiálisis. En los pacientes que siguen un programa
de hemodiálisis es posible eliminar los líquidos inmediatamente
antes de la intervención para facilitar el tratamiento perioperatorio
de los mismos. En ocasiones, esta eliminación del líquido puede
hacer que el paciente quede en hipovolemia e introduce una situa-
ción de riesgo de hipotensión significativa en el momento de la
inducción de la anestesia. Debe revisarse la concentración de
potasio justo antes de la intervención, sobre todo en los pacientes
que pueden haber omitido su sesión de diálisis habitual. Aunque
es poco probable que se produzca después de acabar una diálisis
preoperatoria inmediata, una concentración de potasio superior a
6mEq/l puede obligar a retrasar la intervención para corregirla.
La valoración preoperatoria de la función cardíaca es fun-
damental y depende de la nefropatía subyacente, de su duración y
de las enfermedades concurrentes asociadas. En los pacientes
jóvenes con un diagnóstico reciente de NT no relacionada con la
diabetes puede ser suficiente un ECG y una prueba de esfuerzo
preoperatorios normales, pero en los casos de NT de larga duración
asociada a diabetes es necesario hacer un ecocardiograma de estrés
o un cateterismo cardíaco. Muchos pacientes ancianos o diabéticos
no pueden someterse al ECG de esfuerzo, y pueden sufrir una
isquemia cardíaca «silente No existe un consenso absoluto al
respecto sobre el estudio cardíaco óptimo para los pacientes con
NT que van a someterse a un trasplante renal.
Se han estudiado varias pruebas de detección selectiva no
invasivas, a fin de determinar su capacidad para identificar la car-
diopatía isquémica (CI) en estos pacientes. En un estudio prospec-
tivo, Herzog y cols hicieron ecocardiografías de estrés con
dobutamina (EED) antes de la angiografía coronaria cuantitativa
en una población mixta de pacientes con NT candidatos al tras-
plante. Más del 50% de los pacientes tenía algún grado de CI
(estenosis coronaria >50%), pero la sensibilidad de la EED fue de
sólo el 52-75%, con una especificidad del 74-76% en la identifica-
ción de los pacientes con CI. El seguimiento de estos enfermos se
mantuvo durante 2 años y en ese intervalo el 20% de los que tuvie-
ron una EED negativa sufrieron un infarto de miocardio o una
muerte cardíaca o debieron ser sometidos a procedimientos de
revascularización coronaria. La conclusión de los autores fue que
la EED constituye una herramienta útil, pero imperfecta, para iden-
tificar a los pacientes que necesitan un estudio más ampli Sin
embargo, no hay que olvidar que la EED detecta las estenosis fun-
cionalmente significativas y que la mayoría de las muertes súbitas
cardíacas se asociaron a lesiones no significativas desde el punto
de vista funcional (p. ej., trombosis agudas en pacientes con este-
nosis coronarias del 20-30%). La utilidad de otras pruebas no inva-
sivas en la identificación de los pacientes con NT afectados por una
CI es limitada. En un estudio se observó que la gammagrafía con
dipiridamol y talio tenía una sensibilidad adecuada (80%), pero
una escasa especificidad (37%).
Otros estudios indican que la determinación del riesgo car-
díaco debe comenzar con el análisis de variables clínicas fáciles de
obtener, y no con costosas pruebas de sensibilidad y especificidad
limitada Por ejemplo, los antecedentes de dolor torácico son un
buen punto de partida para detectar la CI en estos pacientes, ya
quesusensibilidad/especificidadparaestecuadroesdel65 Apartir de datos retrospectivos, se elaboró un sistema más completo,
llamado índice cardíaco revisado, que, en una población prospec-
tiva, resultó ser un buen método para predecir el riesgo cardíaco
de los pacientes sin insuficiencia renal sometidos a intervenciones
no cardíacas. El método se centra en la presencia o ausencia de seis
variables: intervención quirúrgica de alto riesgo, antecedentes de
cardiopatía isquémica (excluida la revascularización coronaria
previa), antecedentes de insuficiencia cardíaca, antecedentes de
accidente cerebrovascular o de ataques isquémicos transitorios,
tratamiento preoperatorio con insulina y concentraciones de crea-
tinina preoperatorias superiores a 2mg/dl (>152,5 mmol/l).
Estos factores de riesgo son muy frecuentes en los pacientes
que van a recibir un trasplante renal. Con ninguno o con un único
factor de riesgo, la cantidad de complicaciones cardíacas periope-
ratorias graves es muy baja, pero los porcentajes crecen rápida-
mente al 6,6 y al 11% cuando existen 2-3 o más factores de riesgo.
Además, en la actualidad se suele aceptar que los pacientes en lista
de espera para un trasplante renal necesitan una vigilancia cardio-
vascular repetida. Si el estudio inicial es negativo, se estratificará el
paciente según su riesgo (p. ej., NT diabética, factores de riesgo no
diabéticos) y se repetirá el estudio cada año, cada dos años o incluso
con menos frecuencia. Si el estudio cardiovascular inicial es posi-
tivo (con o sin intervención médica previa), la valoración se repe-
tirá anualmente en la mayoría de los caso
Los pacientes se pueden estratificar en principio en grupos
de riesgo básicos (bajo, medio o alto) en función de la anamnesis,
los síntomas y una exploración básica (v. cap. 24). Los pacientes de
bajo riesgo pueden someterse al trasplante sin un estudio adicional
y en los de alto riesgo es probable que se efectúen estudios invasivos
(p. ej., cateterismo cardíaco). En los pacientes de riesgo intermedio,
puede ser útil realizar una prueba de esfuerzo de cribado, como
una ecocardiografía de estrés con dobutamina o una gammagrafía
con radioisótopos.
El elevado riesgo cardíaco de estos pacientes explica el uso
del bloqueo b perioperatorio como forma de reducir las complica-
ciones perioperatorias en pacientes de alto riesgo sometidos a tras-
plante renal. Varios estudios realizados en la década de 1990
confirmaron que el bloqueo b perioperatorio proporciona una
notable protección ante las complicaciones cardíacas graves en las
poblaciones del alto riesgo de pacientes no trasplantados, aunque
el ensayo clínico POISE ha puesto en duda este argumento. Sin
embargo, no se ha efectuado ningún estudio prospectivo aleatori-
zado con bloqueo b perioperatorio en los receptores de trasplantes
Anestesia en el trasplante de órganos abdominales 1929 57
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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Figura 57-2 A, Anastomosis término-lateral entre la arteria renal y la arteria
ilíaca externa. B, Anastomosis término-lateral de la vena renal con la
vena ilíaca externa. C, Anastomosis del uréter a la mucosa de la vejiga. (De
Hardy JD: Hardy’s Textbook of Surgery, 2.ª ed., Filadelfia, JB Lippincott, 1988. )