Miller Anestesia

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la ecocardiografía con y sin dobutamina, la gammagrafía con isóto-
pos radiactivos y la angiografía cardíaca constituyen el espectro
completo de pruebas que pueden estar indicadas.
A principios de la década de 1990 se sugirió que la intuba-
ción traqueal podría ser más difícil en los pacientes diabéticos
considerados como grupo, debido a las modificaciones de los
tejidos de las vías respiratorias altas secundarias a la exposición a
glucemias elevadas. En un estudio se observó que la incidencia de
intubaciones difíciles afectaba al 31% de esta población de pacien-
tes. En una investigación posterior más amplia realizada en la
Clínica Mayo, en la que se revisaron los informes anestésicos de
150 pacientes diabéticos sometidos a anestesia general e intubación
traqueal, sólo se halló un ligero aumento de la incidencia de «visua-
lización más difícil» de las estructuras respiratoria Halpern y
cols describieronsólounaintubacióndifícilenunaseriede130pa­
cientes sometidos a trasplante de páncreas. Parece que la DM de
larga evolución no predispone, por sí sola, a dificultades de la vía
respiratoria, pero puede considerarse como un factor adicional de
riesgo en los pacientes que presentan otras características poten-
cialmente problemáticas de la vía respiratoria.
Tratamiento intraoperatorio
Como estas intervenciones son largas y quirúrgicamente tediosas,
además de implicar una gran exposición abdominal, la mejor elec-
ción es la anestesia endotraqueal general con relajación muscular.
El dolor postoperatorio puede ser considerable debido a la amplia
disección abdominal, por lo que la colocación de un catéter epidu-
ral para controlar el dolor estaría justificada. Sin embargo, la per-
fusión esplácnica de los órganos trasplantados es un motivo de
preocupación significativo, por lo que en algunos centros se opta
por aplazar la instalación del catéter epidural.
Como parece que el páncreas es un órgano muy inmunó-
geno, es necesario establecer una inmunosupresión intensiva para
evitar el rechazo del injerto. La administración de la dosis inicial
de inmunosupresor corre a cargo del equipo de anestesia, por lo
que es esencial que los fármacos en cuestión estén disponibles y se
administren de manera correcta en el quirófano.
Es necesario disponer de los monitores estándar (ECG de
cinco derivaciones, medición no invasiva de la presión arterial,
pulsioximetría, concentraciones teleespiratorias de los gases) y
establecer vías arterial y venosa central. La vía arterial permite
seguir cuidadosamente la presión arterial y extraer muestras de
sangre para determinaciones de gases, glucemia y electrólitos. La
colocación de un catéter venoso central permite controlar la presión
de llenado cardíaco y la administración central de fármacos.
Debido a la elevada incidencia de disfunción autónoma, es
posible que los pacientes diabéticos desarrollen gastroparesia, con
grandes volúmenes gástricos residuales. Este riesgo es aún mayor
cuando el paciente tiene una NT con uremia. Por tanto, es impres-
cindible administrar antiácidos sin partículas y mantener la presión
sobre el cricoides durante la inducción de secuencia rápida.
Podría pensarse que los pacientes con neuropatía autónoma
corren un riesgo mayor de depresión cardiovascular intensa durante
la inducción de la anestesia. Sin embargo, en un estudio sobre pacien-
tes urémicos sometidos a trasplante renal se observó que las respues-
tas hemodinámicas a la inducción eran similares en los diabéticos con
neuropatía autónoma preexistente conocida y en los pacientes uré-
micos no diabético . Es probable que la mejor forma de lograr la
estabilidad hemodinámica durante períodos prolongados sea utilizar
una técnica anestésica equilibrada. Como sucede en el trasplante renal
aislado, para proporcionar una buena irrigación al páncreas recién
injertado es deseable que la presión de perfusión sea adecuada.
Uno de los aspectos más difíciles de estos casos es la deter-
minación de la cantidad y el tipo de líquidos que se deben admi-
nistrar. Si se emplean líquidos, la mejor forma de hacerlo desde el
punto de vista quirúrgico sería probablemente el uso de soluciones
de coloides, y no de grandes volúmenes de soluciones cristaloides
solas. Aunque no se han efectuado estudios controlados, parece que
el edema del injerto pancreático es menor con los coloides que con
los cristaloides.
En estas intervenciones, la relajación de la musculatura
abdominal es esencial. Los mismos aspectos antes señalados sobre
la elección del relajante muscular en los pacientes sometidos a
trasplante renal se aplican también a los pacientes con SPR. Debido
a la larga duración de estas intervenciones, la infusión continua de
cisatracurio permite ajustar el grado del bloqueo, manteniendo
una reversibilidad fiable. Otra posibilidad es la administración
intermitente de vecuronio, siempre que se ajuste mediante una
monitorización en tren de cuatr con la que se consigue una
excelente relajación. En los pacientes sometidos a TSP o a PDR y
que tienen una función renal adecuada, el uso de cualquiera de los
relajantes musculares no despolarizantes de acción intermedia no
debería plantear problemas.
Para evitar el desarrollo de cetoacidosis en los pacientes con
secreción de hormonas contrarreguladoras sin oposición se debe
mantener un control de la glucemia durante la intervención, lo que
además permite valorar la función del páncreas trasplantado. Antes
de retirar el pinzamiento pancreático debe hacerse un control
horario de la glucemia. La hiperglucemia puede deprimir la función
inmunitaria y dificultar la cicatrización de la herida y coloca a los
pacientes en una situación de mayor riesgo de empeoramiento de
la lesión neurológica en caso de isquemia cerebra Tras la reti-
rada del pinzamiento, la glucemia debe medirse cada 30 minutos.
Por lo general, su valor disminuye alrededor de 50mg/dl/h al quitar
el pinzamiento del páncreas.
En un estudio aleatorizado sobre la administración de insu-
lina a pacientes diabéticos de tipo 2 dependientes de insulina, se
comparó un sistema de infusión continua de glucosa-insulina con
la inyección intravenosa intermitente de la hormona en interven-
ciones tanto mayores como menores. Las diferencias de la capaci-
dad para controlar la concentración y el metabolismo de glucosa
intraoperatorios y postoperatorios fueronmuy escasa Por tanto,
no parece que el método utilizado para reducir la glucemia sea tan
relevante como la propia glucemia.
Tratamiento postoperatorio
En general, si el trasplante es satisfactorio, las necesidades de insu-
lina disminuirán con rapidez. Es necesario controlar estrechamente
la glucemia en la sala de reanimación o en la UCI para evitar la
hipoglucemia . Si se ha realizado un trasplante renal
simultáneo, deberá vigilarse también la diuresis para detectar si
existe una compresión reversible del injerto.
Anestesia para los pacientes después
de un trasplante de páncreas
Las complicaciones quirúrgicas son frecuentes tras estas complejas
intervenciones y suelen requerir una o varias reexploraciones
durante el período perioperatorio. Si la función del injerto pancreá-
tico es buena, la glucemia se corregirá durante los días siguientes
al trasplante. En el período perioperatorio siguen vigentes los
mismos problemas cardíacos presentes antes de la intervención.
Trasplante de hígado
En 2007, el número de trasplantes de hígado realizados en Estados
Unidos disminuyó ligeramente a 6.494 de los 6.650 que se realiza-
ron en 2006. En 2007, la organización Eurotransplant, que engloba
1934 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV