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Los pacientes con NT añadida a la DM presentan los mismos
problemas hemodinámicos, de líquidos, de volumen y de electró-
litos que aquellos que sólo tienen NT y es posible que sigan algún
programa de diálisis para tratar la sobrecarga de líquidos y la acu-
mulación de electrólitos. Además, es muy probable que tengan una
hipertensión sistémica marcada, por las mismas razones ya expues-
tas en la sección sobre trasplante renal. Por último, pueden presen-
tar los mismos problemas de anemia crónica y coagulopatía
urémica que quienes sólo sufren insuficiencia renal.
Tras un SPR satisfactorio, las alteraciones cardíacas tales
como la disfunción diastólica y la hipertrofia del VI puedenmejorar
o estabilizars
e 138 .No se ha demostrado que otras manifestaciones
de la DM, por ejemplo, la aterosclerosis acelerada, la neuropatía y
la insuficiencia vascular, también mejoren o se estabilicen.
Técnica quirúrgica
La exposición habitual para el trasplante de páncreas requiere una
incisión amplia en la línea media que se extiende desde el epigas-
trio hasta la sínfisis del pubis
( fig. 57-3). El páncreas se introduce
en el abdomen y su irrigación arterial se obtiene de la aorta, a través
de un vaso del injerto. Para el drenaje venoso y la implantación del
conducto exocrino existen varias opciones. El flujo sanguíneo
venoso que sale del páncreas y que transporta la insulina puede
dirigirse hacia la vena cava inferior para que penetre directamente
en la circulación sistémica, o bien derivarse, de una forma fisioló-
gicamente más correcta, hacia la vena porta que drena la circula-
ción esplácnica. El flujo pancreático exocrino puede conectarse al
intestino delgado o bien, a través de un manguito de intestino del
donante, hacia la vejiga. Este último método permite controlar la
amilasa en la orina como marcador del rechazo o de la lesión del
páncreas trasplantado. En el SPR es preferible el drenaje intestinal,
pues es más fisiológico y evita complicaciones vesicales. Sin
embargo, en el TSP y en el PDR el drenaje vesical parece ser la
opción preferible, debido a las mayores probabilidades de rechazo
en este tipo de trasplantes. La vigilancia de la amilasa en orina
permite la detección precoz del rechazo.
Consideraciones preoperatorias
Los pacientes diabéticos presentan una elevada incidencia de neu-
ropatía autónoma, que puede manifestarse tanto con una frecuen-
cia cardíaca más alta como con una presión arterial superior a la
de los pacientes con NT no diabéticos (v. cap. 25
) 95 .Los diabéticos
tipo 2 suelen tener un síndrome metabólico en el que la obesidad
visceral se combina con dislipidemia aterógena (concentraciones
bajas de lipoproteína de alta densidad y elevadas de triglicéridos),
hipertensión y resistencia a la insulina. Esta combinación conlleva
un incremento del riesgo de CI y de enfermedad cardiovascular. El
día de la intervención no deben administrarse fármacos orales,
para evitar la posibilidad de una hipoglucemia inadvertida durante
la anestesia. Los pacientes dependientes de insulina que son
extraordinariamente lábiles y que presentan concentraciones
decrecientes de la hormona corren el riesgo de desarrollar cetosis
y acidemia intraoperatorias.
Históricamente, los principales candidatos al trasplante de
páncreas eran más jóvenes que los receptores de trasplantes renales,
de modo que la mayoría tenía edades comprendidas entre 18-
35 años. En los pacientes más jóvenes, las manifestaciones a largo
plazo de la DM, tales como la enfermedad vascular aterosclerótica
y la disfunción autónoma grave, tienden a sermenores. Sin embargo,
en los últimos años ha crecido el número de pacientes diabéticos
de edad más avanzada considerados como posibles receptores de
un trasplante de páncreas. En estos casos, el riesgo cardiovascular
aumenta, incluso en el período perioperatorio. Por tanto, antes de
la intervención está indicado un estudio cardiovascular amplio
para descartar una CI grave. La valoración preoperatoria mediante
la anamnesis y la exploración física, el ECG, la prueba de esfuerzo,
Anestesia en el trasplante de órganos abdominales
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Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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Figura 57-3
Trasplante de páncreas con drenaje de la vejiga a través
de una pancreatoduodenocistostomía. En el dibujo aparece también un
trasplante renal en el que se usaron los vasos ilíacos comunes para las
anastomosis vasculares. (
Modificada de Moody FG [ed.]:
Surgical
Treatment of Digestive Disease,
2.ª ed., St. Louis, Mosby-Year Book,
1990.
)