Miller Anestesia

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renales, y por el momento no se sabe si este tratamiento es seguro
en estos pacientes, sobre todo en los que tienen DM (v. cap. 25).
Los pacientes diabéticos tienen una mayor incidencia de
neuropatía autónoma que puede manifestarse como una frecuen-
cia cardíaca y una presión arterial mayores que en los pacientes con
NT no diabético . A menudo, los diabéticos de tipo 2 tienen una
combinación de obesidad visceral, dislipidemia aterógena (concen-
traciones bajas de lipoproteína de alta densidad y elevadas de tri-
glicéridos),hipertensiónyresistenciaalainsulina.Estacombinación
incrementa los riesgos de CI y de enfermedad cardiovascular.
Es preciso conocer el momento de la última dosis de los
fármacos hipoglucemiantes. Los medicamentos orales no deben
tomarse el día de la intervención, debido a la posibilidad de una
hipoglucemia inadvertida cuando el paciente está anestesiado. Los
pacientes dependientes de insulina que son muy inestables y con
concentraciones decrecientes de la hormona corren el riesgo de
desarrollar cetosis y acidemia intraoperatorias.
Antes de la intervención, se valora sistemáticamente el
estado de la coagulación mediante el tiempo de protrombina, el
índice internacional normalizado (INR), el tiempo de tromboplas-
tina parcial, el fibrinógeno y el recuento plaquetario. Aunque los
pacientes con NT pueden seguir una dieta pobre en proteínas,
pocas veces presentan una deficiencia significativa de los factores
de la coagulación. Un sistema de detección preoperatorio útil para
predecir la hemorragia consiste en una historia cuidadosa que
incluya los antecedentes familiares, dentales, obstétricos, quirúrgi-
cos, de transfusiones y de fármacos; el tiempo de hemorragia no es
una prueba útil que permita predecir la posibilidad de hemorragias
intraoperatoria
Tratamiento intraoperatorio
Aunque en las primeras publicaciones, la anestesia administrada
fue exclusivamente raquíde y en algunos centros se ha usado de
manera más reciente la anestesia regional para este tipo de inter-
venció en la mayoría de los hospitales se utiliza actualmente la
anestesia endotraqueal general, con la que se logran una hemodi-
námica estable, una excelente relajación muscular y una profundi-
dad previsible de la anestesia. Se ha comparado una técnica en la
que se combinaban anestésicos volátiles y opioides con la anestesia
intravenosa total que combina opioides y propofol, sin que se
observaran diferencia En general, los monitores estándar de la
American Society of Anesthesiologists son todo lo que suele nece-
sitarse en estos casos. Los pacientes en fases más avanzadas de
enfermedades concurrentes necesitarán una monitorización más
amplia, como el control continuo de la presión arterial, de la PVC,
o de ambas. Pueden producirse modificaciones significativas de la
presión arterial de las cuales la hipotensión (49,6%) fue más fre-
cuente que la hipertensión (26,8%) en una serie extensa. Los
pacientes con enfermedades concurrentes más graves, por ejemplo,
como una CI sintomática o antecedentes de insuficiencia cardíaca
congestiva, deben monitorizarse con un catéter de arteria pulmo-
nar o mediante ecocardiografía transesofágica (ETE) para detectar
una posible isquemia o una alteración hemodinámica grave
intraoperatorias. También es preciso controlar el estado de la
fístula o derivación de hemodiálisis durante la colocación y la
intervención, para comprobar si se producen frémitos y confir-
mar la permeabilidad.
El objetivo del control de la PVC es mantenerla dentro de
unos límites de 10-15 mmHg a fin de optimizar el gasto cardíaco
y el flujo sanguíneo renal. Se ha relacionado la función inmediata
del injerto con un volumen sanguíneo superior a 70ml/kg y un
volumen plasmático mayor de 45ml/k En otro estudio se
demostró una correlación entre la presión en la arteria pulmonar
(PAP) y la función del injerto. Esta última fue mejor con una presión
de llenado alta (PAP >20mmHg/PAP diastólica >15 mmHg)
que con presiones más bajas. Más recientemente, se ha debatido si
algún cristaloide concreto sería mejor que los demás en cuanto a
la función renal postoperatoria. Un estudio sobre la elección del
líquido realizado en 49 hospitales estadounidenses encontró que
más del 90% de los pacientes reciben suero salino fisiológico o
soluciones basadas en el mismo durante su trasplant Sin
embargo, un único estudio prospectivo, aleatorizado y con doble
enmascaramiento que comparó el suero salino fisiológico con el
Ringer lactato para la fluidoterapia i.v. intraoperatoria en el tras-
plante renal mostró unas tasas significativamente mayores de
hiperpotasemia y acidosis metabólica graves en el grupo del suero
salin Aunque es necesario tener tipificada y analizada la sangre
del receptor, pocas veces se precisan las transfusiones, ya que la
hemorragia suele ser mínima.
Los pacientes con uremia y otras enfermedades concurren-
tes (p. ej., diabetes) deben ser considerados de riesgo en cuanto a
una posible aspiración durante la inducción de la anestesia. El
tratamiento previo con un antiácido sin partículas, por ejemplo,
con 30ml de citrato sódico, eleva el pH gástrico. Para prevenir el
reflujo y la aspiración debe considerarse la conveniencia de una
inducción de secuencia rápida mientras se mantiene una presión
sobre el cricoides.
En varios estudios se demostró que la dosis de inducción de
propofol necesaria para lograr la hipnosis clínica y la reducción del
índice biespectral (BIS) a 50 fue un 40-60% mayor que la necesaria
en los pacientes normale Goyal y cols emplearon ajustes
de 0,2mg/kg de propofol cada 15 segundos hasta lograr unos cri-
terios de valoración predeterminados y encontraron una correla-
ción negativa entre la dosis de propofol y las concentraciones
preoperatorias de hemoglobina. No se conoce el mecanismo exacto
de este efecto, pero, partiendo de estos hallazgos, se desaconseja
administrar bolos mayores para la inducción.
Los pacientes con hipertensión previa pueden sufrir grandes
fluctuaciones de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca
durante la inducción de la anestesia y la intubación endotraqueal.
Como en estos casos hay una alta prevalencia de CI y de isquemia
de miocardio, entre los objetivos de la inducción deben incluirse
un control cuidadoso de la frecuencia cardíaca y de la presión
arterial a fin de minimizar la posibilidad de isquemia miocárdica.
Se han propuesto varios métodos para lograr el control adecuado
de estos parámetros durante la inducción. Las dosis moderadas o
grandes de opioides como el fentanilo pueden reducir la respuesta
a la laringoscopia; sin embargo, a menudo resultará más difícil
mantener la presión arterial si no se recurre a los vasoconstrictores
después de la inducción. En los últimos años se ha visto que el
remifentanilo, un opioide de acción corta que se metaboliza en el
plasma, es un fármaco eficaz para el control de la frecuencia car-
díaca. Además, su velocidad de administración puede ajustarse
para permitir un control rápido de la profundidad de la anestesia.
El bloqueante b-adrenérgico de acción corta esmolol (0,5-1mg/kg)
se usa para amortiguar la respuesta hemodinámica a la intubación
y es ideal en los pacientes con una función ventricular adecuada.
El suxametonio no está contraindicado de forma absoluta en
los pacientes con NT (v. cap. 19 . Se ha descrito que la actividad
plasmática de la colinesterasa es inferior a la normal en más del 20%
de los pacientes que tienen NT, con independencia de que recibieran
o no algún tipo de diálisis. Tanto cuando se encuentran en diálisis
peritoneal como si se hallan en hemodiálisis o sin diálisis, estos
pacientes no experimentarán una parálisis prolongada tras la dosis
de intubación de suxametonio, a menos que tengan una forma
atípica de colinesterasa sérica. El aumento de la concentración sérica
de potasio tras la dosis de intubación de suxametonio es similar en
los pacientes con y sin NT, es decir, alrededor de 0,6mEq/l, aumento
que puede tolerarse sin un riesgo cardíaco significativo, incluso con
una concentración inicial de potasio superior a 5mEq/l.
1930 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV