Miller Anestesia

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con varios aparatos diferentes, como el aspirador quirúrgico ultra-
sónico CUSA o el bisturí armónic . Una vez pinzada y seccio-
nada la vascularización del lóbulo donado, éste se extirpa y se
suturan los vasos y la vía biliar. A continuación, se realiza hemos-
tasia y se cierra el abdomen.
En los casos no complicados, el paciente puede extubarse en
el propio quirófano, antes de su traslado a la unidad de reanima-
ción. En general, no suele ser necesario el ingreso en una unidad
de cuidados intensivos (UCI), aunque en algunos centros la prác-
tica habitual consiste en tratar a los donantes vivos de hígado en la
UCI durante el postoperatorio inmediato.
Contraindicaciones del trasplante
de órganos sólidos
El número de contraindicaciones absolutas y relativas de todos los
trasplantes ha disminuido en los últimos años. De forma global, los
candidatos al trasplante renal son cada vez más ancianos y tienen
problemas médicos cada vez más complejos. La infección activa es
una contraindicación absoluta en tanto no se trata y resuelve por
completo. La existencia de una neoplasia maligna no es una con-
traindicación en sí misma. Por ejemplo, se considera que el carci-
noma hepatocelular con cirrosis subyacente es una indicación para
el trasplante hepático mientras la carga tumoral no supere las
directrices establecidas, como los criterios de Milá o de la Uni-
versidad de California, San Francisc De igual forma, algunos
pacientes se aceptan para trasplante renal después de haber sido
tratados con éxito de un tumor maligno y siempre que no muestren
signos de recidiva. Existen contraindicaciones relativas, tales como
la inobservancia del tratamiento o antecedentes de drogadicción,
pero varían de unos centros a otros. Las contraindicaciones de los
procedimientos específicos se expondrán, cuando sea necesario, en
la sección correspondiente.
Trasplante de riñón
La primera descripción de una anestesia en un trasplante de riñón
apareció a comienzos de la década de 1960 y se refería a los pri-
meros intentos realizados en Boston sobre trasplantes de riñón de
donantes vivos entre gemelos idéntico Los únicos monitores
usados entonces fueron un manguito de presión arterial y un elec-
trocardiógrafo (ECG), y en todos los receptores la anestesia fue
raquídea. Desde entonces, ha habido numerosos cambios en el
control anestésico. Lo que en un principio fue heroico y excepcio-
nal es hoy habitual. Estos pacientes son difíciles de anestesiar
porque la nefropatía terminal (NT) suele alterar la función de los
demás sistemas orgánicos, lo que hace que las respuestas a los
fármacos y las técnicas anestésicas sean menos previsibles. Además,
corren un alto riesgo de complicaciones perioperatorias cardíacas
y de otros tipos, debido a su enfermedad subyacente.
El trasplante de riñón está indicado para los pacientes con
NT secundaria a enfermedad glomerular, diabetes mellitus, nefro-
patía hipertensiva, poliquistosis renal, otras enfermedades familia-
res o congénitas y en la enfermedad tubulointersticial. El trasplante
renal es el más realizado en cada una de las tres regiones principa-
les del mundo (Estados Unidos, Europa y Asia . Esta cifra revela
un aumento constante a lo largo de la década de 1990. Existe una
considerable variación entre la proporción de órganos procedentes
de cadáveres y de donantes vivos en el mundo, y mientras en
algunos países las donaciones son casi exclusivamente de cadáveres
(China), otros dependen mucho de las donaciones de personas
vivas (Japón, Taiwán). En Estados Unidos, el trasplante de riñón de
donante cadáver fue de 10.659 en 2006 frente a 8.849 en 2007,
mientras que el de donante vivo también disminuyó de 6.432 a
5.094 en el mismo período.
A principios de 2008, alrededor de 78.700 pacientes espera-
ban un trasplante renal en Estados Unidos, con un tiempo medio
de espera superior a 3 año Esto implica que los receptores son
un grupo de mayor edad y con un grado de enfermedad más avan-
zado que antes. Sin embargo, el trasplante renal es uno de los
métodos más importantes y rentables de tratamiento de la NT;
logra una disminución de la mortalidad de los receptores de un
40-60% respecto a la de los que permanecen en diálisis. La super-
vivencia global del injerto en los receptores de riñones procedentes
de cadáveres es superior al 88% a los 3 años y de alrededor del 93%
en los que reciben riñones procedentes de donantes vivo
Compatibilidad y asignación del órgano
Las pruebas iniciales se llevan a cabo para determinar la compati-
bilidad del grupo sanguíneo principal (ABO). Una segunda prueba
sirve para establecer el perfil de HLA del receptor y, por último, se
efectúan pruebas cruzadas, mezclando sangre del receptor con
células sanguíneas del donante, para descartar la presencia de anti-
cuerpos reactivos preformados frente a los antígenos del donant
Fisiopatología de la nefropatía terminal
Los riñones son esenciales para el ajuste de los volúmenes del
líquido corporal, la composición electrolítica, el equilibrio acido-
básico y la concentración de hemoglobina. Reciben alrededor del
25% del gasto cardíaco y funcionan como filtros para las toxinas y
fármacos circulantes. Cuando la función renal disminuye, estas
actividades se deterioran. La insuficiencia renal crónica causa una
disminución progresiva de la filtración glomerular y de la produc-
ción de orina, con los consiguientes efectos deletéreos sobre múl-
tiples sistemas y aparatos de todo el organismo. Los pacientes con
un filtrado glomerular inferior a 30ml/min/1,72 m2 (normal,
120ml/min) presentan una elevación de los residuos nitrogenados
en la sangre, en especial de la urea, y comienzan a retener líquidos
y electrólitos. Cuando la diuresis cae por debajo de 400ml/día, el
paciente entra en oliguria y no puede excretar la carga dietética de
agua y electrólitos, por lo que puede desarrollar alteraciones de las
concentraciones de Na+, K+, Ca++, Mg++ y de fosfato, de las cuales
la más peligrosa es la hiperpotasemia.
El principal motivo de mortalidad en los pacientes con NT
es la enfermedad cardiovascular, que incluso tras el trasplante renal
es una de las causas principales de fallecimient . Más del 50% de
las muertes de los pacientes en diálisis se deben a infarto de mio-
cardio, parada cardíaca de etiología desconocida, arritmia cardíaca
y miocardiopatí La proporción de fallecimientos por motivos
cardíacos de los pacientes en diálisis aumenta con la edad y es
aproximadamente el doble entre los de 45-64 años y cuatro veces
mayor en los mayores de 65 años, en comparación con los de 20-
44 años. Cuando se utiliza la ecografía como herramienta de detec­
ción selectiva, se aprecia una elevada incidencia de anomalías. Ade­
más, en un estudio se detectó hipertrofia ventricular izquierda (VI)
o derecha (VD) o pericarditis en el 60% de las autopsias realizadas
a pacientes en diálisi .
Como respuesta al aumento de volumen intravascular y de
la poscarga, pueden desarrollarse miocardiopatías tanto dilatada
como hipertrófica concéntrica. Cuando los riñones no excretan el
aporte diario de líquidos, aparece una hipovolemia que provoca
Anestesia en el trasplante de órganos abdominales 1927 57
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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