Miller Anestesia

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la hemorragia intraoperatoria El factor VIIa recombinante se
desarrolló inicialmente para tratar a los pacientes hemofílicos y, en
especial, a los que no pueden recibir un tratamiento convencional
porque producen anticuerpos frente a los factores VIII y IX. El
factor VIIa recombinante aumenta la generación de trombina y
actúa junto a las plaquetas activada Varias publicaciones de
casos aislados, series de casos y estudios no controlados demostra-
ron la posible utilidad de este fármaco en el marco del trasplante
hepátic . El año 2005, dos ensayos clínicos prospectivos y
aleatorizados realizados con pacientes trasplantados hepáticos
dieron lugar a resultados decepcionantes, debido en parte a una
mala selección de los paciente Un pequeño estudio retros-
pectivo demostró que en un grupo seleccionado de pacientes con
un tiempo de protrombina prolongado y una puntuación MELD
elevada, la aplicación profiláctica de factor VIIa recombinante al
inicio de un trasplante hepático ortotópico puede reducir las nece-
sidades transfusionales perioperatoria Teniendo en cuenta su
elevado coste y la falta de datos científicos, sólo se puede recomen-
dar para un uso compasivo en situaciones extremas.
Como ya se ha comentado, el trasplante hepático puede divi-
dirse en tres fases: disección, anhepática y reperfusión (neohepá-
tica). Los objetivos quirúrgicos de la fase de disección son la
movilización de las estructuras vasculares que rodean al hígado
(vena cava suprahepática, vena cava infrahepática, vena porta y
arteria hepática) y el aislamiento del colédoco. A menudo hay que
disecar las adherencias entre el hígado, el diafragma y el retroperi-
toneo para lograr una movilización completa del órgano en el
hipocondrio derecho. La manipulación del hígado puede impedir
el retorno venoso y provocar hipotensión, que también puede ser
consecuencia de la brusca descompresión de la ascitis al principio
de la fase de disección. En esta fase resulta esencial que exista un
aporte adecuado de líquidos y las soluciones de coloides son las
más utilizadas.
Para facilitar el control de los líquidos, la diuresis debe esta-
blecerse al principio de la intervención, lo que puede proporcionar
una cierta protección ante la probable isquemia renal relativa de la
fase anhepática. Los fármacos más utilizados para mantener una
buena diuresis son los diuréticos de asa, la dopamina, el manitol y,
más recientemente, el fenoldopam. Por el momento no se ha deter-
minado cuál es el protocolo que ofrece mayor protección durante
el trasplante hepático. Como sucede con la dopamina, no existen
datos científicos sólidos sobre el efecto beneficioso del fenoldopam
en estos pacientes. En un artículo reciente de revisión sobre este
fármaco sólo se recogían dos pequeños estudios que sugerían sus
posibles propiedades nefroprotectoras durante el trasplante hepá-
tico en las condiciones definidas en el estudi Es probable que
su coste comparativamente alto excluya al fenoldopam como
fármaco de primera línea para la nefroprotección en el trasplante
hepático habitual. Sin embargo, las intervenciones usadas con fre-
cuencia para la nefroprotección perioperatoria carecen de efecto
beneficios o pueden ser perjudiciales en los pacientes no
cardíaco
Durante la fase de disección, el injerto, que se mantiene en
una solución de conservación, se perfunde con una solución cris-
taloide o coloide en una mesa separada (mesa auxiliar). En la fase
anhepática, el nuevo hígado se implanta mediante una técnica de
interposición infracava o conservando la vena cava retrohepática
(piggyback). La técnica quirúrgica elegida tiene implicaciones anes-
tésicas significativas.
En la interposición infracava, la oclusión vascular completa
se realiza pinzando la arteria hepática, la vena porta, la vena cava
infrahepática y la vena cava suprahepática ). La oclusión
de la vena cava inferior provoca que la precarga cardíaca dependa
del flujo colateral, por lo que puede producirse una intensa hipo-
tensión. A menudo se constata una disminución significativa del
gasto cardíaco, con aumento acompañante de la frecuencia car-
díaca. Si no se emplea una DVV, antes de efectuar el pinzamiento
suprahepático e infrahepático será necesario aportar volumen
hasta lograr una PVC de 10-20 mmHg, añadiendo ocasionalmente
pequeñas infusiones de vasopresores (p. ej., fenilefrina) para pre-
parar la fase anhepática. En un estudio retrospectivo, Schroeder y
cols sugirieron que una PVC baja durante el trasplante hepático
puede reducir la tasa de transfusión de sangre, pero aumenta la
insuficiencia renal postoperatoria y la mortalidad a 30 días. Sin
embargo, los resultados deben interpretarse con cautela, debido a
los considerables defectos del diseño del estudio. Massicotte y
cols demostraron en un estudio prospectivo que la reducción de
la PVC (p. ej., flebotomía) reduce la hemorragia, pero no aumenta
las complicaciones.
Debido a que la respuesta a la oclusión de la cava puede
diferir entre los pacientes, un «pinzamiento de prueba» pue­
de ayudar a dirigir el tratamiento antes de colocar las pinzas vas­
culares de forma permanente durante la fase anhepática. Como
alternativa, puede instaurarse la DVV antes de establecer la exclu­
sión vascular del hígado. La derivación suele realizarse mediante
la canulación de las venas femoral y porta, derivando el flujo a la
vena cava suprahepática a través de la vena axilar, subclavia o
yugular
En las décadas de 1980 y 1990 se llevaron a cabo amplios
estudios para conocer las ventajas e inconvenientes de la DVV,
sobre todo después de que un grupo publicó una cifra de morta-
lidad intraoperatoria del 10% sin DVV que se atribuyó a la ines-
tabilidad hemodinámica durante la fase anhepática. Las ventajas
de la DVV consisten en una mayor estabilidad hemodinámica,
una mejor perfusión de las vísceras durante la fase anhepática, una
disminución de las necesidades de hematíes y líquidos, la descom-
presión esplácnica, una menor alteración renal, la limitación de
las alteraciones metabólicas y una menor incidencia de edema
pulmona También se describieron varios inconvenientes, de
los cuales los principales fueron las complicaciones relacionadas
con la colocación de la cánula. Asimismo, la DVV se ha asociado
a complicaciones del tipo de linfocele, hematomas, lesiones vas-
culares graves, lesiones nerviosas, embolia aérea pulmonar e
incluso el fallecimiento; en un estudio se describió una proporción
de complicaciones que oscilaba entre el 10 y el 30%. Un estudio
retrospectivo más reciente ha indicado que la DVV puede ini-
ciarse durante el trasplante hepático con unos riesgos acepta-
ble Sin embargo, varios trabajos estadounidenses han descrito
que la mayoría de los centros pocas veces (o nunca) utilizan la
DV
Incluso en los hospitales donde no se emplea habitualmente
la DVV, puede recurrirse a ella en el caso de pacientes selecciona-
dos, como los que tienen enfermedades cardíacas preexistentes
importantes, hipertensión pulmonar grave, inestabilidad hemodi-
námica significativa o cuando el anestesiólogo no esté familiarizado
con el pinzamiento de la cav En el pasado se consideraba que
una reducción superior al 50% del gasto cardíaco tras el pinza-
miento de la vena cava era una indicación para la DVV, pero otro
estudio, según el cual una reducción del gasto cardíaco superior al
50% tras el pinzamiento de la vena no se asociaba con cifras mayores
de morbilidad ni mortalidad perioperatorias, en comparación con
las de los pacientes que presentaban descensos menos marcados del
gasto cardíaco, puso en entredicho esta indicació .
También puede usarse una técnica de conservación de la
vena cava retrohepática (piggyback), en cuyo caso la vena cava se
ocluye total o parcialmente durante la fase anhepática. Aunque con
esta técnica se ha demostrado una hemodinámica mejor (con oclu-
sión parcial), desde el punto de vista quirúrgico resulta más difícil
que la interposición de la cava y puede dar lugar a mayores com-
plicaciones técnica
1940 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV