Miller Anestesia

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La fase anhepática comienza con la extracción del órgano
original y el control de la hemorragia. El injerto hepático enfriado
con hielo se coloca en el campo quirúrgico y se realizan las anasto-
mosis suprahepática, infrahepática y portal, en este orden. La
anastomosis de la arteria hepática puede llevarse a cabo antes de
la reperfusión o después de haber restablecido el flujo sanguíneo
. Durante la fase anhepática se constatan a menudo una
acidosis e hipocalcemia profundas, lo que obliga a vigilar estrecha-
mente los parámetros analíticos. En esta fase puede ser difícil el
control de la fluidoterapia y debe preverse el retorno de un volumen
considerable cuando se liberen las pinzas tras completar las
anastomosis vasculares. Una fluidoterapia excesivamente entu-
siasta para mantener una presión arterial adecuada durante la fase
anhepática puede provocar una sobrecarga, con posible compro-
miso cardiopulmonar y con un grado considerable de tumefacción
intestinal y hepática. Un hígado y un intestino congestivos pueden
suponer un serio problema quirúrgico durante la fase de reperfu-
sión, sobre todo si es preciso efectuar una coledocoyeyunostomía
en Y de Roux.
Al final de la fase anhepática se retiran las pinzas vasculares
de manera progresiva y se inspecciona cada anastomosis para
detectar posibles pérdidas. El retorno de la precarga al restablecer
el flujo continuo en la cava hace que la presión de llenado vuelva
a cifras normales o mayores de lo normal. La retirada de la pinza
de la vena porta permite que la sangre de la circulación esplácnica
penetre en el nuevo hígado, con lo que se inicia la fase de reperfu-
sión. La parte más delicada de la fase de reperfusión es el período
inmediatamente posterior a la retirada de las pinzas vasculares del
injerto hepático. En los segundos o minutos siguientes a esta reti-
rada pueden producirse una inestabilidad hemodinámica signifi-
cativa o una parada cardíaca, sobre todo cuando se despinza la vena
porta. Se ha descrito la aparición de una disminución de la con-
tractilidad cardíac arritmias, bradicardia intensa, hipotensión
profunda y parada hiperpotasémica. En estos casos, el objetivo del
tratamiento anestésico consiste en mantener o recuperar la estabi-
lidad cardiovascular, lo que puede requerir una intervención far-
macológica inmediata, por ejemplo, con administración de
adrenalina, atropina, calcio o, a veces, bicarbonato sódico. Se ha
demostrado que el azul de metileno atenúa las modificaciones
hemodinámicas del síndrome de reperfusión La colocación
preoperatoria de electrodos externos puede ser útil para la parada
cardíaca inmediata tras la reperfusión.
Las alteraciones fisiológicas que se observan en la fase de
reperfusión inmediata suelen denominarse síndrome de reper-
fusión y su mecanismo exacto sigue siendo desconocid Se
cree que en la producción de esta inestabilidad hemodinámica
intervienen varios factores, solos o en combinación: concentra-
ciones elevadas de potasio en la solución de conservación (solu-
ción UW características demográficas del donante técnica
quirúrgic y disminución de la resistencia vascular perifé-
ric Otros factores peor establecidos y en parte discutidos,
como la hipotermia, la acidosis metabólica, los péptidos vasoac-
tivos endógenos intestinales y la distensión brusca de la aurícula
en respuesta a la liberación del pinzamiento y a la reperfusión
son también mecanismos propuestos como causas de las altera-
ciones hemodinámicas.
Después de la fase de reperfusión inicial, se completa la
anastomosis de la arteria hepática, se extirpa la vesícula biliar (en
los injertos de cadáver) y se reconstruye el colédoco. La recons-
trucción de la arteria hepática se lleva a cabo en la mayoría de los
casos con una anastomosis término-terminal, mientras que a veces
(cuando la anatomía es desfavorable) se emplea un injerto de
aumento de la aorta. El drenaje biliar suele establecerse mediante
una coledococoledocostomía o, a veces, con una coledocoyeyu-
nostomía en Y de Roux. Hay que prestar atención al diagnóstico
y al tratamiento de la coagulopatía en caso de ser significativa
Anestesia en el trasplante de órganos abdominales 1941 57
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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Figura 57-4 A, Cuando se usa una técnica de interposición de la cava justo antes de la fase anhepática, se pinzan la vena cava supra e infrahepática y la vena
porta. La arteria hepática suele pinzarse en la fase de disección. B, Anastomosis durante el trasplante hepático. La vena cava supra e infrahepática del donante
se anastomosan al receptor y luego se anastomosa la vena porta. Con frecuencia, la arteria hepática y el colédoco se anastomosan durante la fase de
reperfusión. Como alternativa, para el drenaje de la bilis puede hacerse una anastomosis en Y de Roux con un asa del intestino delgado. A veces es necesario
reconstruir la arteria hepática, la vena porta o el colédoco. La colocación de un tubo en T para drenar el colédoco no es obligatoria y cada vez se usa menos.
VCI, vena cava inferior. (De Hardy JD: Hardy’s Textbook of Surgery, 2.a ed., Filadelfia, JB Lippincott, 1988.)