Miller Anestesia

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(dilución/consumo de factores de coagulación, atrapamiento pla-
quetario, sustancias heparinoides endógenas, fibrinólisis primaria)
y a la consiguiente hemorragia en la fase de reperfusión. El trata-
miento de la coagulopatía depende de los resultados analíticos
(teniendo en cuenta sus limitaciones) y de las evidencias clínicas
de hemorragia quirúrgica.
La función inmediata del hígado recién trasplantado puede
valorarse monitorizando ciertos valores de fácil obtención en el
quirófano. Los parámetros intraoperatorios que permiten predecir
el resultado final del trasplante son las necesidades de transfusión,
la producción de bilis y orina durante la intervención, las compli-
caciones técnicas y el tiempo operatorio total. La falta de produc-
ción de bilis, la necesidad de transfundir plaquetas y una diuresis
baja parecen asociarse a un aumento significativo de la estancia en
la unidad de cuidados intensivos y en el hospital
Cuando se logra una hemostasia adecuada, se cierra el
abdomen. Al final de la intervención, algunos pacientes desarrollan
una hipertensión cuyo tratamiento debe iniciarse antes de que
abandonen el quirófano.
Tratamiento postoperatorio
La intubación traqueal postoperatoria ha dejado de ser obligada,
siempre que no haya un compromiso respiratorio significativo ni
temores sobre la protección de la vía respiratoria y que se cumplan
los criterios establecidos para la extubación. La extubación post­
operatoria inmediata de los receptores de trasplantes hepáticos
mientras aún permanecían en el quirófano fue descrita en 1997, en
un estudio cooperativo entre la Universidad de Colorado y la de
California en San Francisc El estudio se refería a un pequeño
grupo de pacientes con pocas complicaciones postoperatorias. Los
buenos resultados presentados impulsaron la publicación de
nuevos informes sobre la extubación inmediata o precoz en otros
centros estadounidenses y europeo En estudios más recien-
tes se ha descrito que hasta el 75% de los receptores de un primer
trasplante hepático de cadáver que no tenían insuficiencia fulmi-
nante pueden ser extubados en el quirófano, cuando el equipo tiene
experiencia con los protocolos de extubación preco . En un
estudio multicéntrico prospectivo se confirmó que la extubación
precoz en pacientes de trasplante hepático es segura cuando se
siguen unas directrices estricta
Los desplazamientos de los líquidos o las hemorragias no
deben ser considerados en sí mismas como una indicación para la
intubación postoperatoria. Los criterios habituales para la extuba-
ción, junto con algunas consideraciones específicas de cada paciente
(p. ej., encefalopatía hepática preoperatoria marcada, insuficiencia
hepática fulminante) bastan para ayudar a determinar si el paciente
es candidato a la extubación. Sin embargo, con independencia de
si ésta se lleva a cabo en el quirófano o no, en la mayoría de los
centros el paciente pasa a la UCI, donde puede mantenerse una
estrecha monitorización. No obstante, existen publicaciones más
recientes sobre casos no complicados en los que los pacientes
pasaron a la sala de reanimación postanestésica y de allí a la
habitación.
El control del dolor postoperatorio no suele ser difícil y
varios trabajos han constatado que las necesidades de analgésicos
en pacientes con hepatopatía terminal tras el trasplante hepático
parecen ser significativamente menores que en otras intervencio-
nes abdominales mayore En un estudio se observó que el
neuropéptido metencefalina, que interviene en la modulación del
dolor, estaba muy elevado en los receptores de trasplantes hepáticos
en comparación con la población de control. No se conoce el meca-
nismo exacto que justifica esta observación clínica, aunque la
administración preoperatoria de grandes dosis de esteroides podría
estar implicada. No se sabe si esto se aplica a los pacientes trasplan-
tados con carcinoma hepatocelular y conservación de la función
sintética del hígado. La evolución postoperatoria de los pacientes
sometidos a un trasplante hepático depende en primer lugar del
grado de función hepática inmediata y de la recuperación de los
órganos que estaban alterados antes del trasplante (p. ej., síndrome
hepatorrenal, síndrome hepatopulmonar).
La recuperación puede ser muy compleja o transcurrir sin
incidentes, con todas las posibilidades intermedias. Es fundamental
realizar una valoración frecuente de las funciones cardíaca y pul-
monar, la glucosa y los electrólitos séricos, la función renal y hepá-
tica, así como la coagulación y el hemograma. En la mayoría de los
casos, el tratamiento comprende medidas de soporte que siguen las
normas establecidas para todos los pacientes de la UCI. No obs-
tante, hay algunos aspectos que requieren una atención especial.
A veces, los pacientes necesitan plasma fresco congelado en el post­
operatorio para compensar una función hepática inicialmente redu­
cida. La necesidad de plasma fresco congelado se considera también
como una medida indirecta de la función hepática postoperatoria.
La necesidad de administrar plaquetas o crioprecipitado es baja en
el postoperatorio y se reserva para casos seleccionados. Ante la
mínima duda, se debe realizar una reintervención. También debe
considerarse siempre la posibilidad de pérdidas por las anastomo-
sis vasculares, la disminución del flujo y la trombosis de la arteria
hepática o de la vena porta. Los pacientes con una función hepática
postoperatoria adecuada y que reciben esteroides tienden a desa-
rrollar hiperglucemia y ello justifica a veces el uso de insulina.
Anestesia para los pacientes después
de un trasplante hepático
Los receptores de un trasplante hepático vuelven a veces al quiró-
fano para una laparotomía exploradora poco después de la inter-
vención inicial. Las razones para la reexploración son las
hemorragias, la extravasación de bilis, la obstrucción intestinal y la
formación de abscesos. Es posible que la función hepática no haya
vuelto a la situación basal en el período postrasplante inmediato y
que un nuevo estrés quirúrgico provoque un empeoramiento
marcado de aquélla. Por tanto, durante todo el tiempo es necesario
monitorizar cuidadosamente los estudios de coagulación y tener
fácilmente accesible el plasma fresco congelado.
El motivo más frecuente de reintervención tras un trasplante
hepático es la reconstrucción biliar. En estos casos, la función hepá-
tica suele ser normal y las consideraciones anestésicas (incluso las
relativas a las técnicas regionales, como los catéteres epidurales)
son similares a las de cualquier otro procedimiento abdominal. Sin
embargo, estos pacientes están recibiendo fármacos inmunosupre-
sores potentes, lo que incrementa su riesgo de complicaciones
infecciosas, toxicidad medicamentosa e interacciones farmacológi-
cas adversas. Por tanto, los catéteres intravenosos y epidurales
deben colocarse en condiciones de asepsia absoluta, con proteccio-
nes de barrera máximas. Hay que revisar el protocolo farmacoló-
gico del paciente para detectar las posibles interacciones conocidas
con los agentes que se vayan a utilizar en el período perioperatorio.
La anamnesis y la exploración física que se hagan en ese momento
deberán abarcar la detección de los efectos adversos de los fárma-
cos inmunosupresores, tanto en lo que se refiere a la neurotoxici-
dad como a la toxicidad renal, entre otras.
Trasplante de intestino
El trasplante de intestino es mucho menos frecuente que el de otras
vísceras sólidas, de manera que en 2007 se hicieron en Estados
Unidos 198, con una lista de espera de alrededor de 222 pacientes.
1942 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV