Miller Anestesia

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2124 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
factores que influyen en la capacidad de mantener una vía respiratoria
segura y permeable, y es obligatorio prestar una atención cuidadosa
durante todo el procedimiento, llegando incluso a interrumpir la
cirugía si es preciso. En el capítulo 40 se recoge una descripción deta-
llada de la anatomía y el control de la vía respiratoria .
Los factores que influyen en la seguridad y el mantenimiento de
la vía respiratoria pueden clasificarse en los siguientes cuatro grupos:
1. Factores del paciente: los pacientes pueden presentar una
distorsión de la anatomía de la vía respiratoria superior o
una obstrucción de la misma.
2. Cirugía remota: una vez que la cirugía ha comenzado, el
anestesista está alejado de la vía respiratoria, lo que hace que
llevar a cabo los ajustes sea más difícil y perjudicial.
3. Factores quirúrgicos:en los procedimientos otológicos, puede
que se requiera una rotación lateral considerable de la cabeza,
y en los del cuello, una extensión de la misma. Durante las
intervenciones intraorales, los instrumentos usados para
mantener la boca abierta pueden obstruir la vía respiratoria.
En la cirugía nasal e intraoral, la vía respiratoria debe pro-
tegerse de la entrada de sangre y secreciones.
4. Vía aérea compartida: los procedimientos en los que se com-
parte la vía respiratoria, como la cirugía de la glotis, la subglo-
tis y la tráquea, requieren conocer un equipo especializado,
técnicas especiales y la seguridad con el uso del láser.
Fisiología
Parálisis de las cuerdas vocales
Se puede producir una lesión nerviosa como resultado de un trauma-
tismo quirúrgico durante las intervenciones de la glándula tiroides, las
paratiroides, los abordajes anteriores a la columna cervical, los proce-
dimientos sobre el cuello y las intervenciones sobre el hemitórax
izquierdo. La intubación traqueal de corta duración para la cirugía
periférica programada se asocia a parálisis unilateral de las cuerdas
vocales, con una incidencia aproximada de 1/1.000 procedimiento .
El nervio laríngeo superior inerva el músculo cricotiroideo, que
tensa las cuerdas vocales. Una lesión de este nervio causa una pérdida
de tensión, de modo que la cuerda vocal adopta un aspecto ondulado,
o se sitúa más baja durante la inspiración y más alta durante la espira-
ción. Cuando se produce este tipo de lesión, la videoestroboscopia
muestra un arqueamiento de la cuerda vocal verdadera, un prolapso de
la cuerda vocal falsa y una alteración de la onda mucosa. Los pacientes
tienen un mayor riesgo de aspiración debido a su déficit sensitivo y
presentan una voz más grave, débil, monótona y con fonastenia fáci
El nervio laríngeo recurrente inerva todos los demás mús-
culos intrínsecos de la laringe, incluido el cricoaritenoideo poste-
rior, que es el único abductor de las cuerdas vocales. El nervio
laríngeo recurrente proporciona fibras abductoras (cricoaritenoi-
deo posterior) y aductoras a los demás músculos laríngeos intrín-
secos. Las fibras abductoras de este nervio son más sensibles y
vulnerables a los traumatismos que las fibras aductoras. Una lesión
parcial del nervio laríngeo recurrente puede causar una parálisis
abductora pura, mientras que una sección completa del nervio
produce una lesión de las fibras abductoras y aductora Esta sen-
sibilidad variable del nervio laríngeo recurrente a las lesiones
abductoras o abductoras y aductoras explica las distintas presenta-
ciones clínicas de los pacientes con lesión del nervio.
Cuando se produce una lesión parcial del nervio y sólo se ven
afectadas las fibras abductoras, la cuerda vocal del lado lesionado
permanece en la línea media en fonación e inspiración, mientras que
la cuerda vocal no afectada se mueve (aducción). En caso de parálisis
unilateral completa del nervio laríngeo recurrente, se ven afectadas
las fibras abductoras y aductoras. En tal caso, la cuerda vocal adopta
una posición paramedial, ni abducida ni aducida. En esta situación,
la cuerda no afectada cruza la línea media durante la fonación para
contactar con la que sí está afectada, y durante la inspiración la
cuerda vocal sana se mueve hasta lograr la abducción completa.
Una parálisis bilateral completa del nervio laríngeo recurrente
(que afecte a la abducción y a la aducción) provoca una posición
paramedial de ambas cuerdas vocales, mientras que una parálisis
bilateral parcial del mismo nervio que sólo afecte a las fibras abduc-
toras puede causar una aducción bilateral de ambas cuerdas, incapa-
cidad para abrir las cuerdas vocales durante la inspiración, un
compromiso grave del flujo aéreo y una obstrucción crítica de la vía
respiratoria, que puede requerir una intervención inmediata. La
parálisis bilateral incompleta es más peligrosa que la complet
Figura 65-1Anatomía de las cavidades nasal y oral,
la nasofaringe, la orofaringe y la hipofaringe.