Miller Anestesia

2126 / 2894

2126 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
una desaturación de oxígeno, será preciso incrementar la profundidad
de la anestesia con propofol i.v. o con otro fármaco i.v. para disminuir
el reflejo exagerado de cierre glótico que provoca el laringoespasmo.
Si a pesar de la aplicación de oxígeno al 100% y presión positiva
teleespiratoria o presión positiva continua en la vía respiratoria el
laringoespasmo persiste y la saturación de oxígeno sigue bajando, se
debería plantear la administración de una pequeña dosis de suxame-
tonio (0,1-0,5mg/kg). Si aún así continúa el laringoespasmo, se deben
evaluar otras causas de estridor postextubación, como la laringomala-
cia, traqueomalacia, parálisis de las cuerdas vocales, edema de la vía
respiratoria, hematoma, obstrucción por los tejidos blandos y la pre-
sencia de un cuerpo extraño, como taponamientos de gasa.
La incidencia del laringoespasmo es mayor en los niños que
en los adultos y la hipoxia aparece con más rapidez. Esto supone
un problema especial en los niños sometidos a procedimientos
ORL, que requieren vigilancia y un tratamiento inmediato.
Estridor
El estridor es un sonido ruidoso agudo de predominio inspiratorio
causado por el flujo aéreo turbulento debido a una obstrucción de la
vía respiratoria superior y puede constituir una urgencia médica que
requiera una intervención inmediata. El tratamiento inicial es el
mismo con independencia de la causa; se debería administrar oxígeno
al 100% por una mascarilla con el paciente erguido en sedestación y
una nebulización de epinefrina racémica (1mg de una solución al
1:1.000, es decir, 1ml) en 5ml de suero salino al 0,9%, que se repite
cada 30 minutos con monitorización. La epinefrina actúa cuando se
deposita en forma de gotitas sobre la mucosa inflamada y edematosa,
en la que tiene una intensa acción vasoconstrictora. La dexametasona
(0,1mg/kg i.v. cada 6 horas) ayuda a reducir el edema de la vía respi-
ratoria, pero tarda 4-6 horas en hacer efecto. El heliox (70% de helio
y 30% de oxígeno) incrementa en gran medida el flujo para cualquier
gradiente de presión dado, o permite el mismo flujo para un gradiente
de presión más pequeño. A diferencia del flujo laminar, en el que la
resistencia depende de la viscosidad del gas, durante el flujo turbu-
lento la resistencia depende de su densidad. El heliox produce una
disminución espectacular de la resistencia de la vía respiratoria y
una mejora de la ventilación. No obstante, cuanto mayor sea la con-
centración de helio en la mezcla, menor será la Fio2.
Los pacientes pueden comenzar con un cuadro agudo de
estridor por varias causas, como epiglotitis, laringotraqueobron-
quitis, inhalación de cuerpos extraños, edema angioneurótico, tra-
queítis, quemaduras y parálisis bilaterales de las cuerdas vocales
tras una cirugía. Por lo general, en el estridor de inicio agudo, a
medida que disminuye el diámetro de la vía respiratoria, se puede
escuchar un estridor inspiratorio ruidoso, y en un paciente adulto
típico es más pronunciado cuando el diámetro de la vía respiratoria
es de unos 4mm. En el estridor crónico, el paciente compensa
lentamente la reducción del diámetro de la vía respiratoria; es
posible que un paciente tenga un diámetro de su vía respiratoria
de 3-5mm sin estridor en reposo, aunque se hará manifiesto con
un esfuerzo sencillo. Aunque la presencia de estridor en un con-
texto agudo siempre es un signo de alarma, su ausencia no implica
la ausencia de compromiso de la vía respiratoria. Como causas
crónicas de estridor pueden citarse la estenosis subglótica, laringo-
malacia, neoplasia maligna, masas mediastínicas, sinequias, quistes
y malformaciones vasculares.
Traumatismos (v. también cap. 62)
Traumatismos de la vía respiratoria
Los traumatismos de la vía respiratoria pueden deberse a lesiones
cerradas o penetrantes, quemaduras, lesiones por inhalación y trau-
matismos iatrogénicos. La respuesta inicial depende del grado de
compromiso de la vía respiratoria ), y los
pacientes con dificultad respiratoria evidente requieren una inter-
vención urgente para asegurar la permeabilidad de la vía respiratoria,
cuyo control inmediato puede consistir en intubación orotraqueal,
intubación por una herida abierta amplia en la vía respiratoria o la
realización de una vía respiratoria quirúrgica de urgencia, bajo anes-
tesia local. La intubación con fibroscopio puede ser muy difícil o
imposible cuando existe una gran distorsión de la vía respiratoria
con tumefacción, edema y hemorragia. La intubación orotraqueal
debería realizarla un profesional experimentado, con la colaboración
de un ayudante que también cuente con experiencia.
En los traumatismos laríngeos cerrados, la presión sobre el
cricoides puede causar una separación cricotraqueal, lo que debería
evitarse. Se debe tener un alto índice de sospecha a la hora de evaluar
y observar a los pacientes que han sufrido traumatismos laríngeos,
porque un diagnóstico e intervención tardíos pueden dar lugar a un
mal resultado respecto a la vía respiratoria y la vo . Los síntomas
sugestivos de traumatismo laríngeo son la disnea, disfonía, odinofa-
gia, dolor, disfagia y ronquer Se debe realizar una evaluación
suave y cuidadosa para evitar un desplazamiento de unos fragmentos
cartilaginosos inestables, que pueden comprometer aún más la vía
respiratoria. La exploración puede mostrar abrasiones en la parte
anterior del cuello, enfisema subcutáneo, estridor, hemoptisis, soplos,
pérdida de las referencias palpables y signos de neumotórax. La larin-
goscopia con un fibroscopio flexible puede revelar la presencia de
edema, hematoma y una posición anómala de las cuerdas vocales.
Los pacientes con traumatismos cervicales e inestabilidad
hemodinámica o que tengan una lesión evidente en el tracto aero-
digestivo requieren una cirugía urgent Los traumatismos iatrogé-
Figura 65-3Radiografía de la anatomía laríngea.