Miller Anestesia

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2132 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
Mascarilla laríngea
La mascarilla laríngea también se utiliza en la cirugía otológica. La
ML flexible está diseñada para los procedimientos ORL. En
la cirugía otológica menor, la ML ofrece unas ventajas específicas
sobre la ventilación con mascarilla facial, como ya se ha descrito.
La ML flexible tiene un vástago flexible que es más adecuado y
tolera mejor la rotación, flexión y extensión de la cabeza durante
la cirugía. Para los procedimientos más prolongados, existe una ML
con un tubo de drenaje gástrico y con unas mejores características
de hermeticidad de la vía respiratoria superior, lo que permite
usarla en cirugías otológicas mayores durante 5 hora
Óxido nitroso
El óxido nitroso se difunde desde la sangre a los espacios aéreos
del interior del cuerpo; la cantidad depende de su concentración
y de la duración de la anestesia. A medida que el óxido nitroso se
difunde a la cavidad del oído medio, la presión aumenta y sólo
disminuye por reabsorción una vez que se interrumpe el uso del
óxido nitroso al final del procedimiento, o por la apertura de la
trompa de Eustaquio que permite el escape del gas hacia la cavidad
nasal. Al final de la cirugía, una vez que se interrumpe el uso del
gas, su reabsorción rápida puede causar una presión negativa en el
oído medio, sobre todo en caso de disfunción de la trompa de
Eustaquio, lo que ocasionará un desplazamiento del injerto. El
óxido nitroso puede desplazar los injertos al provocar presiones
demasiado elevadas o demasiado bajas en el oído medio.
Los primeros procedimientos quirúrgicos de reparación de
la membrana timpánica consistían en la colocación de injertos
según una técnica lateral (overlay), en la que una presión elevada
en el oído medio podría desplazar y elevar el injerto. En la actuali-
dad, la mayoría de los cirujanos ORL utilizan una técnica medial
(underlay) de colocación del injerto, en la que las presiones elevadas
en el oído medio pueden mantener el injerto en posición. Muchos
anestesistas no utilizan óxido nitroso durante la cirugía otológica
por estos motivos, y en su lugar emplean una mezcla de aire y
oxígeno o limitan la concentración del óxido nitroso al 50%.
Posición
La rotación de la cabeza y la extensión del cuello son necesarias para
la mayoría de los procedimientos otológicos, y se deben plantear
medidas para evitar una compresión significativa de las venas yugu-
lares interna y externa, así como de la arteria carótida en los pacientes
vulnerables. Una inclinación lateral de la mesa de operaciones puede
mejorar el acceso quirúrgico sin que sea necesario adoptar una rota-
ción extrema de la cabeza y el cuello, de modo que es posible reducir
la compresión venosa y mejorar la irrigación arterial. Los brazos
deben situarse en una posición neutra y almohadillarse de forma
adecuada. Una posición de anti-Trendelenburg de unos 15 grados es
útil para reducir la presión venosa y mejorar el campo quirúrgico.
Monitorización del nervio facial
La monitorización del nervio facial se utiliza durante los procedi-
mientos del oído medio, la mastoides y el oído interno para iden-
tificar el nervio y reducir la incidencia de lesión iatrogénica del
mismo. Se pueden usar distintos tipos de monitores; el principio
general consiste en una señal audible y visible en el monitor para
identificar el momento en el que un movimiento quirúrgico o la
estimulación está próxima al nervio facial o sobre el mismo.
Cuando el nervio se estimula, los electrodos conectados en la cara
detectan la actividad del nervio y el monitor lo indica. El bloqueo
neuromuscular parcial o completo con relajantes musculares
reduce o anula esta actividad neural y una sección accidental del
nervio facial no provoca una señal. Es esencial interrumpir o rever-
tir el bloqueo neuromuscular y evaluar la función nerviosa perifé-
rica para confirmar la existencia de una función neuromuscular
adecuada antes de continuar la cirugía en la proximidad del nervio
facial. Con la introducción del remifentanilo, se puede mantener
una profundidad adecuada de la anestesia más fácilmente con el
tubo endotraqueal colocado y sin bloqueo neuromuscular.
Campo quirúrgico
Durante la cirugía otológica, una hemorragia profusa puede impedir
una visión adecuada del campo quirúrgico y dificulta la cirugía con el
microscopio quirúrgico. Hay que aplicar en primer lugar unasmedidas
simples para limitar la hemorragia y mejorar el campo quirúrgico. La
elevación de la cabeza para reducir la presión venosa y la hemorragia
suele ser satisfactoria. Una anestesia ligera y equilibrada, con una anal-
gesia adecuada (infusión de remifentanilo) evita la taquicardia y la
hipertensión,mientras que una ventilaciónóptima evita la hipercapnia.
En la mayoría de los pacientes, estas maniobras son suficientes para
mejorar el campo quirúrgico; sin embargo, puede que sean necesarias
medidas adicionales. La aplicación de hipotensión inducida requiere
una evaluación cuidadosa de los riesgos y beneficios, y no debería
utilizarse en pacientes con un compromiso cardiovascular previo.
Para los pacientes de clase I de la American Society of Anes-
thesiologists, una presión arterial media mayor de 50-60 mmHg,
una presión sistólica intraoperatoria mayor que la presión diastó-
lica preoperatoria y una frecuencia cardíaca de unos 60 lpm debe-
rían proporcionar un campo quirúrgico adecuado. Los fármacos
utilizados son b-bloqueantes (metoprolol, labetalol), a2-agonistas
(clonidina) y opioides (remifentanilo).
Antieméticos
Los procedimientos sobre el oído medio e interno tienen una mayor
incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios que las intervencio-
nes quirúrgicas generales. Las náuseas y vómitos postoperatorios son
especialmente frecuentes tras la cirugía del oído interno en la que se
actúa sobre el laberinto y el nervio vestibular. Además de ser desagra-
dables para el paciente, las náuseas y los vómitos aumentan la presión
venosa, la presión intracraneal y la hemorragia, y pueden desplazar o
alterar los delicados injertos y prótesis quirúrgicos. Si es posible, debe-
rían evitarse los opioides, se debería hidratar al paciente con líquidos
intravenosos y hay que administrar antieméticos profilácticos. Los
fármacos se usan en monoterapia o combinados y hay varias pautas
que emplean antagonistas de la serotonin (ondansetrón y gra-
nisetrón), butirofenonas (droperidol), anticolinérgicos (escopola-
mina dexametasona y agentes gastrocinéticos (metoclopramida).
Duración, profilaxis de la trombosis venosa
profunda y control de la temperatura
La duración de la cirugía varía de 10-20 minutos en los procedi-
mientos otológicos simples como la miringotomía e inserción de