Miller Anestesia

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2134 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
explicarse por la disminución de la vasoconstricción inducida por
adrenalina que se produce en algunos paciente
La fenilefrina es un potente agonista a-adrenérgico que se
utiliza como vasoconstrictor de forma aislada o combinado con
lidocaína. Las directrices sobre su uso tópico en el quirófano reco-
miendan lo siguient
1. La dosis inicial de fenilefrina no debería superar los 0,5mg
y en niños de hasta 25kg no debería ser mayor de 20 mg/kg.
2. La presión arterial y el pulso deben monitorizarse estre­
chamente.
3. La dosis debe administrarse con una jeringa calibrada y
debería verificarla un médico.
4. El anestesista debe ser advertido de todas las medicaciones
administradas.
5. Los casos de hipertensión grave deben tratarse de inmediato,
con vasodilatadores directos o con antagonistas de los
a-receptores.
6. Los bloqueantes de los b-receptores y los antagonistas del
calcio deberían evitarse. Pueden empeorar el gasto cardíaco
y provocar edema pulmonar.
7. Si se usan bloqueantes de los b -receptores para tratar la
hipertensión, se debería plantear el empleo de glucagón para
contrarrestar la pérdida de la contractilidad cardíaca.
Vía respiratoria (v. también cap. 40)
Casi todas las intervenciones nasales pueden contaminar la vía
respiratoria inferior con sangre o secreciones, por lo que es esencial
que el anestesista reconozca este hecho y que tome medidas para
evitarlo. Una obstrucción nasal significativa puede dificultar la ven-
tilación con mascarilla facial y hacer que se requiera una vía res-
piratoria oral. El mantenimiento de la vía respiratoria puede ser un
problema especial en pacientes obesos con AOS y obstrucción
nasal.
Tubo endotraqueal o mascarilla laríngea
flexible
La elección de un tubo endotraqueal o de una ML flexible para los
procedimientos nasales depende de la experiencia del anestesista,
la duración de la cirugía y de factores del paciente. El uso de una
ML flexible durante la cirugía nasal es una indicación de grado
avanzado del dispositivo y si su tamaño o inserción son incorrectos
o si se produce una posición inadecuada, desplazamiento o una
extracción subóptima, puede haber una obstrucción de la vía res-
piratoria y una contaminación de la vía respiratoria inferior por
sangre.
Un tubo endotraqueal con curvatura inferior o reforzado suele
utilizarse con un taponamiento faríngeo para reducir la contamina-
ción con sangre de la vía respiratoria inferior. Las ventajas del uso de
un tubo endotraqueal son su familiaridad y la posibilidad de asegurar
la vía respiratoria y de proteger la misma durante la ventilación con
presión positiva y la ventilación con presión espontánea.
Parece intuitivo que un tubo endotraqueal será más eficaz para
proteger la vía respiratoria que una ML flexible, por la hermeticidad
que se obtiene por el contacto del balón del tubo endotraqueal sobre
la pared traqueal; sin embargo, esto no siempre es cierto. El balón
traqueal está por debajo de la vía respiratoria glótica y subglótica y
puede pasar sangre en sentido distal desde la nasofaringe, superar el
taponamiento faríngeo y deslizarse a lo largo de la superficie externa
del tubo endotraqueal hasta el nivel de las cuerdas vocales y la subglo-
tis. Por el contrario, unaML flexible colocada de forma correcta cubre
y protege la vía respiratoria supraglótica y glótica, y la sangre se desvía
lateralmente hacia los senos piriformes y la región retrocricoidea.
Las comparaciones directas de la contaminación de la vía res-
piratoria inferior mediante exploración fibroscópica al final de la
cirugía muestran que los pacientes tratados con una ML flexible por
parte de anestesistas expertos tienenmuchas menos probabilidades de
presentar restos hemáticos en la vía respiratoria (glotis y tráquea) que
aquellos en quienes se usa un tubo endotraquea La ML flexible
protege de forma eficaz y satisfactoria la vía respiratoria glótica y tra-
queobronquial frente a la exposición a la sangre durante la cirugía
nasosinusal y puede ofrecer unamejor protección de la vía respiratoria
traqueobronquial que un tubo endotraqueal en muchos caso .
Extubación
La extubación de un tubo endotraqueal se suele realizar con el
paciente «despierto» o «profundo» y la extubación de la ML flexible
se lleva a cabo cuando el paciente puede abrir la boca al ordenárselo.
En la cirugía nasal, la extubación despierta implica la retirada del
tubo endotraqueal cuando el paciente responde a las órdenes y hace
intentos decididos de quitarse el tubo endotraqueal. La ventaja de
la extubación despierta en la cirugía nasal es el control intrínseco
de la vía respiratoria en un paciente despierto con la reaparición de
los reflejos laríngeos y la protección de una mayor contaminación
de la vía respiratoria por la sangre y las secreciones. El inconveniente
es la mayor incidencia de laringoespasmo, tos, agitación, desatura-
ción de la oxihemoglobina y un mayor riesgo de hemorragia.
La extubación profunda se utiliza para intentar mejorar el
perfil de recuperación; sin embargo, en la cirugía nasal, esto deja la
vía respiratoria desprotegida. Después de la cirugía, la vía respira-
toria nasal suele estar obstruida por los taponamientos quirúrgicos
y el paciente depende del flujo aéreo orofaríngeo. En la práctica, esto
puede hacermuy difícil mantener una vía respiratoria en un paciente
con AOS extubado de forma profunda y en decúbito lateral.
La recuperación con una ML protege la vía respiratoria infe-
rior de la sangre proveniente de la faring y proporciona un perfil
de recuperación mejor en comparación con la extubación despierta
o profund En comparación con la recuperación con una ML
flexible, la extubación traqueal con el paciente despierto se acompaña
de una tos excesiva con un mayor riesgo de hemorragia, una mayor
incidencia de desaturación de la oxihemoglobina poco después de la
extubación, un retraso a la hora de lograr que el paciente esté en
buenas condiciones para el alta del quirófano y una mayor incidencia
de desaturación de la oxihemoglobina al ingreso en la unidad de
recuperación postanestésic En comparación con la extracción
de la ML flexible, la extubación traqueal en pacientes profundamente
anestesiados se acompaña de una mayor incidencia de tos, laringoes-
pasmo y desaturación de la oxihemoglobina poco después de la
extubació La calidad del despertar y la protección global de la vía
respiratoria tras la cirugía nasal parecen ser mejores cuando se usa
la ML flexible que si se emplea un tubo endotraquea
Obstrucción de la vía respiratoria
por un coágulo
Alrededor del tubo endotraqueal suele utilizarse un taponamiento
faríngeo para intentar absorber la sangre, limitar la entrada de
sangre desde la nasofaringe a la orofaringe y evitar que los restos
quirúrgicos se acumulen en la laringofaringe. Al final de la cirugía,
el taponamiento debería extraerse con cuidado y comprobarse. Se
debería realizar una laringoscopia y faringoscopia en todos los
pacientes, así como una inspección cuidadosa de la cavidad oral y