Miller Anestesia

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Anestesia para la cirugía oftalmológica y otorrinolaringológica 2137 65
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
Hemorragia postamigdalectomía
La incidencia de hemorragia postoperatoria aumenta con la eda En
un estudio realizado en Estados Unidos, con más de 33.000 amigda-
lectomías, la tasa de hemorragia fue del 1,9% en niños menores de
5 años de edad, del 3% en niños de 5-15 años y del 4,9% en mayores
de 16 años. La tasa de reintervenciones fue del 0,8% en niños meno­
res de 5 años de edad y en niños de 5-15 años, frente a un 1,2% en
pacientes mayores de 16 años. Las tasas de hemorragia son más eleva-
das en adultos, pacientes con absceso periamigdalino y en varone
Las hemorragias primarias suelen producirse en las primeras
6 horas tras la intervenció y puede que no sean evidentes en el
período inmediato de recuperación porque la sangre se deglute. La
hemorragia suele ser de tipo venoso o capilar, más que arterial y los
problemas que aparecen se deben a hipovolemia, riesgo de aspiración
y dificultades con la laringoscopia. Los signos sugestivos de hemorra-
gia consisten en taquicardia inexplicada, deglución excesiva, aumento
del tiempo de relleno capilar, palidez, inquietud, diaforesis y obstruc-
ción de la vía respiratoria. La hipotensión es un signo tardío.
La anestesia para estos pacientes es complicada y debería
solicitarse ayuda a un anestesista con más experiencia. Los pacien-
tes deberían recibir oxígeno, hay que aplicarles una reanimación
adecuada y habría que analizar su concentración de hemoglobina,
hematocrito y los parámetros de hemostasia, además de determi-
nar su grupo sanguíneo y hacer pruebas cruzadas. Hay que insertar
una vía intravenosa de gran calibre. La laringoscopia puede ser
difícil debido a la presencia de coágulos de sangre, a una hemorra-
gia en sábana continua y a la reducción del drenaje venoso y lin-
fático que causan tumefacción y edema intraorales. La situación de
los pacientes en quienes la laringoscopia inicial ha transcurrido sin
incidentes puede complicarse con gran rapidez.
Después de la reanimación, una de las opciones anestésicas es
la inducción de secuencia rápida, que suele ser la técnica preferida, o
una inducción inhalatoria. Para la primera de ellas, los pacientes debe-
rían colocarse con la cabeza ligeramente en declive, a fin de proteger
la vía respiratoria de la aspiración de sangre. Puede que algunos
pacientes no toleren el decúbito supino y tal vez haya que aplicar la
preoxigenación, la inducción y presión cricoidea con el paciente
semiincorporado. La ventaja de una inducción de secuencia rápida es
que la inducción y el control de la vía respiratoria requieren poco
tiempo, por lo que hay menos posibilidades de regurgitación durante
la inducción. Sus inconvenientes son la posibilidad de inhalar sangre
y de depresión cardiovascular por la inducción. Hay que prever una
laringoscopia difícil y tal vez haya que escoger tubos endotraqueales
de menor calibre si el edema de la vía respiratoria y la tráquea es sig-
nificativo. Después de la intubación traqueal, se debería insertar una
sonda nasogástrica de gran calibre para descomprimir el estómago y
evacuar la sangre digerida al principio y al final del procedimiento.
La inducción inhalatoria puede ser una buena alternativa para
los anestesistas que tengan experiencia con dicha técnica, pero puede
ser difícil en decúbito lateral o en posición de Trendelenburg. Esta
técnica puede ser lenta y hay posibilidades de inhalación de sangre,
lo que puede precipitar un laringoespasmo. La intubación traqueal
en decúbito lateral es más difícil para los anestesistas inexpertos.
Al final del procedimiento, la extubación debería realizarse
con el paciente totalmente despierto. Debería disponerse de una
monitorización postoperatoria cuidadosa, con observación atenta
y unos cuidados de recuperación de alta calidad. Además, hay que
volver a comprobar la concentración de hemoglobina.
Procedimientos laríngeos
Las operaciones sobre la vía respiratoria tienen características
especiales, pues el anestesista y el cirujano trabajan en el mismo
campo anatómico. Los pacientes pueden ser jóvenes por lo demás
en buen estado y saludables, que presenten unas lesiones mínimas
de las cuerdas vocales, o bien ancianos con un carcinoma glótico
y estridor. Durante estos procedimientos, el anestesista tiene que
mantener la oxigenación, eliminar el dióxido de carbono, proteger
la vía respiratoria y mantener al paciente anestesiado, mientras el
cirujano está operando en la misma zona. Es fundamental una
colaboración estrecha y una comunicación adecuada entre el anes-
tesista y el cirujano para lograr el éxito de la intervención.
Enfermedades de las cuerdas vocales
Las enfermedades de las cuerdas vocales se pueden clasificar del
siguiente modo:
1. Los nódulos son lesiones benignas de las cuerdas vocales que
pueden ser bilaterales y que pueden deberse al abuso vocal.
2. Los pólipos son lesiones benignas de las cuerdas vocales,
frecuentes en adultos, que suelen ser unilaterales.
3. Los quistes son lesiones benignas que suelen observarse en pro-
fesionales de la voz. Se deben a la obstrucción de un conducto
glandular, que da lugar a un quiste mucoso de retención.
4. Los granulomas son lesiones benignas inducidas por la cica-
trización del tejido granulomatoso que aparece después de
un microtraumatismo. Suelen surgir en el tercio posterior de
la apófisis vocal después de un traumatismo sufrido durante
la intubación o la extubación.
5. Los papilomas son lesiones benignas causadas por una infec-
ción por el virus del papiloma humano y pueden sufrir una
transformación maligna. En los adultos, el síntoma principal
suele ser la disfonía, mientras que en los niños puede pro-
ducirse una obstrucción de la vía respiratoria. Después de la
resección con láser, los papilomas pueden recidivar, por lo
que algunos pacientes requieren intervenciones con láser
repetidas cada 3-12 meses.
6. Los tumores malignos suelen ser unilaterales y pueden apa-
recer sobre todo en el tercio medio de las cuerdas vocales.
El 80% de los tumores se observan en varones de 45-65 años
de edad. Más del 97% de los pacientes son fumadores con
una ingesta de alcohol elevada. El tratamiento depende de la
estadificación del tumor y consiste en resección local, radio-
terapia, resección transoral con láser, hemilaringectomía o
laringectomía.
7. Otras lesiones consisten en hemangiomas, hemorragia sub-
mucosa, edema de Reinke, laringitis crónica, amiloidosis,
sarcoidosis, tuberculosis y artritis reumatoides.
Evaluación preoperatoria
Al final de la evaluación preoperatoria, el anestesista debería hacerse
una idea aproximada del tamaño, movilidad y localización de la lesión
. Se debería realizar una evaluación estándar de la vía res-
piratoria para predecir la facilidad de la ventilación, de la visualización
del vestíbulo laríngeo y de la intubación traqueal. Hay que evaluar las
enfermedades de la vía respiratoria y su impacto sobre el control de la
misma. La gravedad y el tamaño de las lesiones a nivel glótico se
valoran mediante la realización de laringoscopia directa o indirecta,
realizada por los cirujanos en un contexto ambulatorio, y en la historia
clínica se suele incluir una fotografía de los hallazgos. La radiografía
de tórax, la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética
(RM) aportan información sobre las lesiones subglóticas y traqueales.
El tamaño de la lesión indica la posibilidad de que haya
una obstrucción del flujo aéreo. El estridor es indicativo de un
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