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Anestesia por subespecialidades en el adulto
IV
estrechamiento considerable de la vía respiratoria. En los adultos,
el estridor implica que el diámetro de la vía respiratoria es menor
de 4-5mm, pero su ausencia no excluye que haya un estrecha-
miento significativo de la misma.
Las lesiones muy móviles (p. ej., pólipos o papilomas múlti-
ples y grandes de las cuerdas vocales) pueden provocar una obs-
trucción parcial de la vía respiratoria después de la inducción de
la anestesia, pero su obstrucción total es infrecuente. La obstruc-
ción es peor en los pacientes con respiración espontánea debido a
la pérdida del tono de soporte en la orofaringe y la hipofaringe.
Las lesiones supraglóticas que son móviles pueden obstruir
la vía respiratoria o dificultar la visualización del vestíbulo laríngeo.
Las lesiones subglóticas pueden permitir una visualización ade-
cuada del vestíbulo laríngeo, pero dificultan el paso del tubo
endotraqueal.
Técnicas anestésicas para la endoscopia
No existe una técnica anestésica ideal para todos los procedimientos
endoscópicos. La técnica depende del estado general del paciente,
del tamaño, movilidad y localización de la lesión, del uso del láser,
así como de los requerimientos quirúrgicos. Una técnica ideal
debería: 1) ser simple de usar, 2) proporcionar un control completo
de la vía respiratoria sin riesgo de aspiración, 3) controlar la venti-
lación con una oxigenación y extracción del dióxido de carbono
adecuadas, 4) proporcionar una inducción suave y un manteni-
miento de la anestesia sin problemas, 5) permitir que el campo
quirúrgico esté despejado, inmóvil y sin secreciones, 6) no imponer
restricciones temporales al cirujano, 7) no asociarse al riesgo de
incendio de la vía respiratoria o de inestabilidad cardiovascular,
8) permitir un despertar seguro sin tos, esfuerzos, respiración con-
tenida ni laringoespasmo y 9) lograr que el paciente no tenga dolor,
se encuentre cómodo y esté alerta al final de la operación.
Algunos de estos aspectos ideales son incompatibles entre
sí. La presencia de un tubo endotraqueal con balón permite el
control de la vía respiratoria y evita la aspiración, pero puede
ocultar una lesión glótica y no es seguro cuando se usa el láser. Un
tubo cuyo manguito sea a prueba de láser proporciona una cierta
protección contra los incendios de la vía respiratoria inducidos
por el láser, pero tiene una proporción mayor entre el diámetro
externo e interno, por lo que puede ocultar las lesiones laríngeas.
Las técnicas de ventilación a chorro requieren un equipamiento y
conocimientos especializados, además de conocer sus limitacio-
nes. Las técnicas anestésicas pueden clasificarse a grandes rasgos
en dos grupos: en primer lugar, los sistemas «cerrados», en los que
se usa un tubo endotraqueal con balón para proteger la vía respi-
ratoria inferior y, en segundo lugar, los sistemas «abiertos», en los
que se prescinde de dicho tubo y se usa o bien la ventilación
espontánea y técnicas de insuflación o parálisis muscular y venti-
lación a chorro.
Tabla 65-1
Evaluación preoperatoria
Evaluación
Implicación
Antecedentes de
procedimientos
endoscópicos
Cualquier dificultad previa es significativa y se deberían revisar las anotaciones anestésicas para evaluar la gravedad
y la localización de la obstrucción, la vascularidad de la lesión y las técnicas anestésicas usadas con anterioridad
Disfonía
Síntoma inespecífico; los pacientes pueden tener disfonía con lesiones mínimas de las cuerdas vocales o tener una lesión
significativa de las mismas con compromiso de la vía respiratoria
Cambios en la voz
Síntoma inespecífico; incluso las lesiones leves pueden causar cambios significativos de la voz
Disfagia
Dato significativo; sugiere una obstrucción supraglótica; si se asocia a un carcinoma implica una extensión al esófago
proximal
Alteración de la posición
respiratoria
Dato significativo; los pacientes con lesiones parcialmente obstructivas compensan la situación cambiando la postura
corporal para limitar la obstrucción de la vía respiratoria
Intolerancia al decúbito
Dato significativo; sugiere una obstrucción grave de la vía respiratoria y puede que los pacientes tengan que estar erguidos
Respiración nocturna
Dato significativo; las dificultades a la hora de respirar por la noche o el despertarse por la noche con un ataque de pánico
sugieren una obstrucción grave
Estridor
Dato significativo; indica una obstrucción crítica de la vía respiratoria con una reducción superior al 50% del diámetro de la
vía respiratoria y en adultos un diámetro de la misma de 4-5 mm
Estridor con el esfuerzo
Dato significativo; sugiere que una obstrucción de la vía respiratoria se está convirtiendo en crítica. Puede que los pacientes
no tengan estridor en reposo
Estridor en reposo
Dato significativo; existe una obstrucción crítica de la vía respiratoria
Estridor inspiratorio
Dato significativo; sugiere una obstrucción extratorácica de la vía respiratoria
Estridor espiratorio
Dato significativo; sugiere una obstrucción intratorácica de la vía respiratoria
Ausencia de estridor
Por lo general, es un dato tranquilizador,
pero
en adultos y niños agotados los movimientos torácicos son escasos y el flujo
respiratorio es insuficiente para generar un flujo respiratorio capaz de causar estridor; estas circunstancias sugieren un
compromiso potencialmente mortal
Laringoscopia con fibroscopio
flexible con el paciente
despierto
Debería realizarse en todos los pacientes adultos para visualizar las cuerdas vocales; en los pacientes con síntomas y signos
de obstrucción grave de la vía respiratoria hay que tener mucho cuidado para evitar los anestésicos locales y el contacto
del fibroscopio con las cuerdas vocales, que podría precipitar una obstrucción total de la vía respiratoria
Radiografía de tórax/TC/RM Permiten identificar la gravedad y profundidad de las lesiones glóticas, subglóticas, traqueales e intratorácicas