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Anestesia para la cirugía oftalmológica y otorrinolaringológica
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Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
programada. Las técnicas de ventilación a chorro transtraqueal
conllevan los máximos riesgos de barotraumatismo. Otros posibles
problemas son el bloqueo, acodamiento, infección, hemorragia e
imposibilidad de colocar el catéter. El uso de estas técnicas para la
cirugía laríngea endoscópica requiere una evaluación cuidadosa de
los posibles riesgos y beneficios.
Recuperación de la anestesia
Es fundamental conseguir un despertar y una recuperación suaves
de la anestesia en los pacientes que se han sometido a procedimien-
tos de la vía respiratoria en los que los perfiles de recuperación y las
tasas de reintubación son mucho mayores que en la población qui-
rúrgica general. El perfil de recuperación con una ML proporciona
un despertar suave de la anestesia y muchos autores recomiendan
la sustitución de los tubos de microlaringoscopia, endotraqueales y
de cirugía láser por una ML para la recuperació
n 33 .Inhalación de cuerpos extraños
La aspiración de cuerpos extraños es la indicaciónmás frecuente para
realizar una broncoscopia en niños de 1-4 años de edad. Los cuerpos
extraños inhalados pueden enclavarse en la laringe, la tráquea, los
bronquios principales o las vías respiratorias de menor diámetro, y
sus efectos dependen de la duración, tipo y localización. Los cacahue-
tes son unos de los más frecuentes y, a medida que absorben agua, se
hinchan, se vuelven friables y provocan una irritación de la vía respi-
ratoria, por lo que requieren una extracción urgente. Los pacientes
con cuerpos extraños en la laringe o la tráquea presentan disnea
aguda, estridor, tos y cianosis. Puede que sea necesario realizar la
maniobra de Heimlich para eliminar la causa de la obstrucción. Si
ésta se sitúa en un bronquio, lo más probable es que el niño presente
sibilancias, tos y disnea, con signos de disminución de la entrada de
aire en el lado de la obstrucción. Las radiografías de tórax no siempre
muestran la lesión, porque la mayoría de los cuerpos extraños son
radiotransparentes, de modo que la historia clínica positiva y los
síntomas clínicos pueden ser los únicos elementos que guíen el diag-
nóstico. Es posible que el niño acuda más tarde al médico, si la obs-
trucción no plantea un problema funcional, con irritación de la
mucosa, edema y neumonitis en la zona distal a la obstrucción.
La extracción de un cuerpo extraño inhalado puede conver-
tir una obstrucción parcial en una más grave o incluso completa.
El principio general de la extracción de cuerpos extraños inhalados
durante la laringoscopia y la traqueobroncoscopia es mantener la
ventilación espontánea y reducir las posibilidades de empujar el
cuerpo extraño en sentido distal en la vía respiratoria. Sin embargo,
en la práctica, el mantenimiento de la ventilación espontánea en
una vía respiratoria que tenga una obstrucción crítica puede ser
muy difícil, y puede que se precise aplicar ventilación con presión
positiva intermitente. Algunos centros emplean de forma rutinaria
ventilación controlada con parálisis muscular
77 .Hay que evitar el uso de premedicación sedante porque puede
precipitar una oclusión total de la vía respiratoria. La inducción suele
llevarse a cabo mediante una técnica inhalatoria con sevoflurano o
halotano con oxígeno. Cuando se logra un plano más profundo de
anestesia, se realiza la laringoscopia y se administra un anestésico
local tópico (lidocaína). Los anticolinérgicos intravenosos (atropina,
20
m
g/kg, o glucopirrolato, 10
m
g/kg) pueden ayudar a reducir las
secreciones y la bradicardia refleja asociadas a la manipulación ins-
trumental de la vía respiratoria. Es preciso llevar a cabo una obser-
vación y monitorización estrechas durante todo el procedimiento
para garantizar una profundidad correcta de la anestesia, con el fin
de evitar los movimientos, la tos y el laringoespasmo. Debido a la
menor duración de su efecto, el sevoflurano suele cambiarse por
isoflurano cuando se logra un plano profundo de anestesia. Para el
mantenimiento, se puede utilizar una infusión de propofol.
Algunos broncoscopios permiten conectar una pieza en T al
conducto lateral del broncoscopio, a través de la cual se pueden
introducir directamente oxígeno y fármacos volátiles hacia la tráquea
distal. De este modo, el broncoscopio actúa de forma similar a un
tubo endotraqueal sin balón. Sin embargo, algunos broncoscopios
no permiten la conexión de una pieza en T y se requieren técnicas de
insuflación. Los cuidados postoperatorios deben consistir en obser-
vación para detectar la aparición de edema de la vía respiratoria y la
administración por vía i.v. de esteroides (dexametasona, 0,1mg/kg)
y antibióticos, así como de oxígeno humidificado. Puede que se
necesiten cuidados postoperatorios de alta dependencia.
Epiglotitis
La epiglotitis aguda es una enfermedad inflamatoria aguda de la epi-
glotis, los aritenoides y los pliegues ariepiglóticos. Los síntomas pueden
iniciarse y progresar con rapidez y causar una obstrucción completa
de la vía respiratoria, hipoxemia y el fallecimiento. En los adultos, la
incidencia anual es de alrededor de 1/100.000 adulto
s 78 ,aunque parece
estar en aumento debido al uso frecuente de antibióticos en la infancia,
con la incapacidad asociada de desarrollar inmunidad frente a
Hae-
mophilus influenzae
. Los adultos y los niños presentan dolor faríngeo,
fiebre, disfagia, babeo, abertura bucal, voz en «patata caliente», estridor
y dificultad respiratoria. Los pacientes suelen adoptar la posición en
trípode (sedestación con las manos extendidas). En los niños, el prin-
cipal diagnóstico diferencial es la laringotraqueobronquitis (crup). El
diagnóstico se realiza a partir de la anamnesis y la exploración física.
Debería disponerse de un anestesista y un cirujano ORL expertos. En
los niños, no debería realizarse una laringoscopia indirecta, la coloca-
ción de vías intravenosas, una exploración orofaríngea, inyecciones
intramusculares ni radiografías laterales de cuello, porque un estrés
adicional puede precipitar una obstrucción completa de la vía respi-
ratoria. En los adultos colaboradores, puede ser beneficioso llevar a
cabo una laringoscopia muy cuidadosa con un fibroscopio flexible, la
colocación de vías intravenosas y una exploración orofaríngea deta-
llada por parte de personal experto.
Tanto en los adultos como en los niños, hay que hacer los
preparativos para una intubación difícil y una traqueotomía de
urgencia. La inducción inhalatoria con sevoflurano o halotano y
oxígeno comienza con el niño habitualmente en sedestación o en
la posición preferida. No se utiliza óxido nitroso. Después de la
inducción inhalatoria, se establecen los dispositivos adicionales de
monitorización y se colocan más vías intravenosas a medida que
la anestesia se profundiza. Se pueden administrar líquidos y atro-
pina intravenosa para reducir la posibilidad de una bradicardia
asociada con la intubación. La laringoscopia muestra una epiglotis
y pliegues ariepiglóticos tumefactos, con la típica imagen de «cereza
roja» de la epiglotis. A menudo no se observa la abertura glótica y
la única pista de su localización puede ser una pequeña burbuja de
moco durante la ventilación espontánea o al aplicar una suave
presión en el tórax del niño. Se debe colocar un tubo endotraqueal
sin balón, por lo general 1-3mmmenor de lo normal. Inicialmente,
el tubo es orotraqueal y cuando el niño está estable se cambia por
uno nasotraqueal, que es menos propenso a desplazarse durante
las siguientes 24-72 horas de ventilación en una unidad de cuida-
dos intensivos pediátricos. Hay que tomar muestras de la faringe y
sanguíneas, comenzar un tratamiento antibiótico y trasladar al
niño a una unidad de cuidados intensivos pediátricos.
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