Miller Anestesia

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2144 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
un bloqueo laríngeo con laringoscopia directa o una traqueotomía bajo
anestesia local, con el paciente despierto en todas estas técnicas.
Lesiones glóticas
Las enfermedades laríngeas sin síntomas ni signos de compromiso
de la vía respiratoria, como los tumores T1 y T2 precoces, pueden
tratarse con muchas técnicas anestésicas, como la inducción intrave-
nosa de la anestesia general y la colocación de un tubo endotraqueal
con balón o un tubo de cirugía láser. Como alternativa, se puede
utilizar una técnica de ventilación a chorro supraglótica o subglótica
para realizar una biopsia y resección con láser. Cuando los síntomas
o signos de la vía respiratoria sugieren la existencia de un compro-
miso de dicha vía con existencia de un grado significativo de obs-
trucción o estridor, las opciones anestésicas son limitadas.
Las técnicas fibroscópicas con el paciente despierto son ade-
cuadas para las lesiones de la cavidad oral, orofaríngeas y de la base
de la lengua, porque pasan alrededor de la masa, pero puede que
sean inadecuadas para las enfermedades laríngeas obstructivas
avanzadas, en las que el fibroscopio tiene que pasar a través de la
masa, lo que causa una oclusión completa de la vía respiratori
Es difícil lograr una buena anestesia tópica, y la intubación fibros-
cópica a través de un gran tumor vascular, necrótico, friable y con
distorsión de la anatomía es complicada desde el punto de vista
técnico. Las técnicas de intubación fibroscópica con el paciente
despierto se asocian a morbilidad y mortalida
Algunos investigadores han usado técnicas de inducción
inhalatoria para los casos de obstrucción de la vía respiratoria en
las que se mantiene la ventilación espontánea durante todo el pro-
cedimient . La inducción inhalatoria para los tumores laríngeos
avanzados con obstrucción de la vía respiratoria es difícil y supone
un desafío. Los posibles problemas fisiológicos son la reducción del
flujo aéreo con la ventilación espontánea, el aumento de la colap-
sabilidad de la vía respiratoria, el aumento del trabajo respiratorio,
la inestabilidad crítica en puntos de estrechamiento, que causa un
mayor colapso de la vía respiratoria, y una reducción de la capaci-
dad funcional residua La inducción es lenta, con períodos de
apnea y los episodios de obstrucción son frecuentes.
Existen controversias sobre la idoneidad de sustituir la propia
ventilación del paciente por una ventilación con mascarilla y bolsa.
Mantener la ventilación espontánea durante todo el procedimiento
es la ventaja teórica inherente de esta técnica. Sin embargo, sustituir
la ventilación permite una profundidad anestésica adecuada para
realizar más deprisa la laringoscopia, lo que evita los largos períodos
de ventilación espontánea a la espera de lograr una profundidad
adecuada de la anestesia en los que el paciente puede inestabilizarse.
La administración de un relajante muscular proporciona una
ventilación y condiciones de intubación óptimas. Calder y Yenti
han expuesto su opinión sobre la medida, considerada como una
«práctica segura», de no administrar relajantes musculares hasta
documentar la ventilación por mascarilla facial, y expusieron que
la ventaja teórica no se obtiene en la práctica. Estos autores citaron
dos estudio que analizaban la incidencia y la predicción de una
ventilación difícil e imposible con mascarilla facial en los que
ningún paciente despertó, y sugirieron que cuando un paciente
tiene una obstrucción de la vía respiratoria, no es probable esperar
que se despierte, y se debe hacer algo para ventilar los pulmones
antes de que se produzca una desaturación catastrófic
Una vez lograda una profundidad adecuada de anestesia, se
realiza la laringoscopia. La mayor probabilidad de éxito suele corres-
ponder al primer intento, cuando la hemorragia, traumatismo y
tumefacción son mínimos. Puede ser útil utilizar una bujía elástica
de goma o un fiador. Si no se logra intubar al paciente, se debe
realizar una traqueotomía urgente, por lo que el cirujano debería
estar con los guantes puestos y preparado para intervenir de inmediato.
La colocación de un catéter transtraquea bajo anestesia
local a un nivel situado por debajo del borde distal del tumor es una
técnica descrita para los casos de vía respiratoria difícil. El catéter
se suele colocar a nivel del segundo o tercer anillo traqueal, evitando
el tumor, así como el riesgo de hemorragia y de diseminación
tumoral. Cuando la colocación del catéter se ha confirmado con el
paciente despierto mediante la gráfica de capnografía teleespirato-
ria, se inicia la inducción intravenosa. Después de la inducción, se
comienza la ventilación a chorro a través del catéter transtraqueal.
Lo ideal es llevarlo a cabo con un ventilador de alta frecuencia con
una parada automatizada a un límite de presión de pausa preselec-
cionado para reducir la incidencia de barotraumatismo. Un aneste-
sista experto debería permanecer a la cabecera del paciente, para
asegurar la permeabilidad e idoneidad de la vía respiratoria superior
mediante la elevación de la barbilla, una pulsión mandibular o bien
con la colocación de una cánula oral o nasal.
Lesiones subglóticas y traqueales altas
Las lesiones de la subglotis suelen ser una extensión de las lesiones
glóticas, y los problemas y principios anestésicos son similares. Las
estenosis laringotraqueales adquiridas de la glotis, subglotis y porción
superior de la tráquea tienenuna incidencia de alrededor de 1/200.000
adulto Después de la intubación, se producen cambios inespecífi-
cos en la glotis y la subglotis que producen edema y ulceración
superficial, lo que deriva en la formación de tejido de granulación,
que progresa hacia un tejido cicatrizal firme. El tratamiento quirúr-
gico de estos pacientes consiste en: 1) resección con láser, 2) dilatación
seriada, 3) inserción de endoprótesis, 4) quimioterapia tópica (mito-
micina), 5) resección de las áreas de estenosis con anastomosis
término-terminal y 6) homoinjertos traqueales. Los pacientes con
una estenosis laringotraqueal avanzada pueden tener diámetros tra-
queales de 2-4mm, y el control de la vía respiratoria suele consistir
en el uso de una técnica de ventilación a chorro supraglótica.
Lesiones de la porción media e inferior
de la tráquea
La obstrucción traqueal puede estar causada por lesiones origina-
das en la propia tráquea o por compresión debida a estructuras o
tumores circundantes. La vía respiratoria superior suele ser normal
en la laringoscopia, y los problemas son secundarios a la incapaci-
dad de pasar un tubo endotraqueal y a las dificultades de colocar
una vía respiratoria quirúrgica por debajo de la obstrucción. En
tales casos debe plantearse la intubación con fibroscopia en el
paciente despierto, aunque puede ser imposible. Puede que se
precise un broncoscopio rígido para asegurar la vía respiratoria.
Las lesiones traqueales inferiores y las masas mediastínicas debe-
rían tratarse en centros especializados en cirugía torácica.
Traqueotomía
Cuando existe un compromiso grave y potencialmente mortal de la
vía respiratoria, puede que esté indicado realizar una traqueotomía.
Lo ideal es realizar este procedimiento bajo anestesia general, lo que
permite al cirujano unas condiciones quirúrgicas óptimas; sin
embargo, puede que la anestesia general sea insegura y que conlleve