Miller Anestesia

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Anestesia para la cirugía oftalmológica y otorrinolaringológica 2147 65
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
Evaluación preoperatoria (v. también caps. 24
La cirugía oftalmológica es la más frecuente en los ancianos. En
2005, el programa Medicare pagó por cerca de 3 millones de soli-
citudes de cirugía de cataratas. Se trata de procedimientos ambu-
latorios rápidos que no conllevan pérdida de sangre ni un dolor
postoperatorio intenso. Sin embargo, no son procedimientos
menores; la cirugía oftalmológica puede ser un acontecimiento
vital de primer orden. Establecer una relación profesional reduce
la ansiedad y ayuda al paciente a prepararse para la cirugía. Ofrecer
información al paciente es tan relevante como obtenerla de él. Un
paciente informado estará más tranquilo, cómodo y colaborador.
El paciente debe saber qué esperar.
Los pacientes que se someten a cirugía oftalmológica son un
grupo de alto riesgo. Los adultos tienden a ser ancianos. La mayoría
tiene otros factores de riesgo, como diabetes, hipertensión y ateros-
clerosi Se ha demostrado que las cataratas son un marcador de
una mayor mortalidad en el Nurses’ Health Stud . Sin embargo,
la cirugía oftalmológica es de bajo riesgo. La mortalidad tras los
procedimientos oculares es mucho menor que la de la población
quirúrgica general. Backer y cols observaron que la cirugía oftal-
mológica no plantea el riesgo de reinfarto de miocardio que se
encuentra en los procedimientos quirúrgicos generales. Las enfer-
medades crónicas de los pacientes tienen un efecto menor sobre el
pronóstico en estos procedimientos. En un estudio de ingresos
hospitalarios imprevistos tras la cirugía oftalmológica ambulatoria,
la edad y el estado físico de la American Society of Anesthesiolo-
gists no fueron factores signiticativo
Existe controversia sobre cuál es la mejor forma de control
preoperatorio. Algunos clínicos alegan que debido a que la extrac-
ción de cataratas es un procedimiento poco estresante y sin pérdida
de sangre, no se precisa una evaluación preoperatoria. La publica-
ción de un amplio ensayo clínico multicéntrico demostró que los
análisis de sangre y el electrocardiograma preoperatorio carecen de
efecto sobre el pronóstico postoperatori Una opinión distinta
es que en todos los pacientes debe realizarse una evaluación com-
pleta que incluya cualquier posible prueba para detectar todos los
hallazgos potenciales, instaurar cualquier tratamiento necesario y
para diferir el procedimiento todo lo que se pueda, con el fin de
que el paciente pueda estar en las mejores condiciones posibles
y que tenga el mínimo riesgo que se pueda. Es esencial realizar una
consulta médica preoperatoria adecuada. Un estudio sobre deman-
das por negligencia en la cirugía de las cataratas demostró que la
consulta médica supuso el 16% de las demandas, en comparación
con el 17% atribuidas a la anestesia local o genera
Nosotros no pretendemos ignorar el riesgo ni tampoco
reducir todos los riesgos al mínimo concebible. El objetivo del
anestesista es preparar al paciente para que tenga un riesgo acep-
table en el momento de la intervención. Este riesgo aceptable lo
determina el equipo médico asistencial con el consentimiento
informado del paciente. si la situación de un paciente indica que
debe realizarse un ingreso hospitalario para aplicar un tratamiento
médico, o si una afección reversible pudiese provocar una compli-
cación perioperatoria, el riesgo es inaceptable.
El objetivo es elaborar unas directrices que fomenten la
homogeneidad de la asistencia y que minimicen los inconvenientes
para los pacientes y para el quirófano. Las siguientes recomenda-
ciones se presentan después de haber realizado una revisión de la
bibliografía y de las directrices publicadas.
Anamnesis del paciente
Hay que revisar las hospitalizaciones y los procedimientos quirúr-
gicos previos. Las alergias y las sensibilidades farmacológicas se
deben anotar. La alergia al látex debe indicarse de forma específica.
Hay que elaborar una lista actualizada de los fármacos que se estén
tomando. Los factores del paciente que podrían influir en el control
anestésico son la demencia, la hipoacusia, dificultades con el len-
guaje, síndrome de las piernas inquietas, apnea obstructiva del
sueño, temblores, mareo y claustrofobia. Un cuestionario preope-
ratorio para el paciente puede ser muy útil. Una revisión exhaustiva
de la anamnesis del paciente ayuda a determinar la planificación
perioperatoria y a establecer una relación médico-paciente
Exploración física
Se deben comprobar los signos de descompensación cardíaca o
pulmonar grave. Hay que prestar una atención especial a los aspec-
tos que influyan en la colocación del paciente, como una escoliosis
grave o la presencia de ortopnea.
Pruebas de laboratorio
Ningún análisis rutinario de cribado ha demostrado mejorar el pro-
nóstico. Los estudios de laboratorio deberían depender de los resulta-
dos de la anamnesis y la exploración física. Por lo general, las pruebas
que necesita un paciente antes de los procedimientos oftalmológicos
son las mismas que requeriría un paciente en una exploración rutina-
ria si no se planificase una intervención quirúrgica. Las pruebas se
eligen cuando es probable que los resultados vayan a cambiar el trata-
miento. Hay que aplicar un tratamiento médico urgente cuando los
resultados alcancen los límites críticos. A continuación se describen las
indicaciones para los estudios de laboratorio y los resultados críticos:
Electrocardiograma: dolor torácico reciente, disminución de la
tolerancia al ejercicio, palpitaciones, presíncope, fatiga odisnea.
Taquicardia, bradicardia o pulso irregular en la exploración.
Resultados críticos: signos de isquemia o lesión aguda, arritmia
maligna, bloqueo cardíaco completo, fibrilación auricular de
inicio reciente o frecuencia cardíaca mayor de 100 lpm.
Electrólitos séricos: antecedentes de vómitos o diarrea intensa,
mala ingesta oral, cambios del control diurético o arritmia.
Resultados críticos: hiponatremia menor de 120mEq/l o
mayor de 158mEq/l. Hipopotasemia menor de 2,8mEq/l
o hiperpotasemia mayor de 6,2mEq/l.
Nitrógeno ureico: signos o síntomas de descompensación renal.
Resultados críticos: menos de 46mg/dl o más de 484mg/dl.
Glucosa sérica: polidipsia, poliuria o pérdida de peso. Resultados
críticos: menos de 46mg/dl o más de 484mg/dl.
Hematocrito/hemoglobina: antecedentes de hemorragia, mala
ingesta oral, fatiga, disminución de la tolerancia al ejercicio
o taquicardia. Resultados críticos: hematocrito menor del
18% o mayor del 61%. Hemoglobina menor de 6,6 g/dl o
mayor de 19,9 g/dl.
Evaluación oftalmológica
Se debe evaluar la agudeza visual de ambos ojos. Los pacientes con
una mala visión en el ojo no operado se arriesgan a una mayor
pérdida funcional. Estos pacientes tienen un mayor nivel de ansie-
dad. Si se debe aplicar un parche ocular por la noche, el médico
debería prever la mayor necesidad de ayuda postoperatoria en los
pacientes con una ceguera temporal.
Se debe determinar la longitud axial del globo. Cuando se
disponga de las mediciones ecográficas, debe observarse dicha lon-
gitud. Si no se dispone de ecografía, en los pacientes con miopía
debe asumirse que la longitud axial es mayor. En presencia de un
estafiloma posterior, los riesgos de la inyección de anestesia pueden
ser muy superiores. Los antecedentes de preoperatorios de glau-
coma, aumento de la PIO y el incremento de la longitud axial son
factores de riesgo considerables. Dicho riesgo puede reducirse con
un control estricto de la frecuencia cardíaca y la presión arterial
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