Miller Anestesia

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2148 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
intraoperatorias. La reducción del tono ocular con un dispositivo
de compresión también puede disminuir el riesgo.
Evaluación cardiovascular
La American Heart Association y el American College of Cardio-
logy han publicado unas directrices para la evaluación cardiovas-
cular perioperatoria en la cirugía no cardíac Los procedimientos
oftalmológicos, como la extracción de cataratas se clasifican de
forma específica como procedimientos de bajo riesgo. Para estos
procedimientos, la evaluación se centra en los pacientes con facto-
res predictivos clínicos principales de riesgo. Estos factores y la
evaluación del paciente se revisan en los capítulos 24 y 25.
Hipertensión
La hipertensión es un problema frecuente en los pacientes oftalmo-
lógicos. La hipertensión grave puede provocar complicaciones perio-
peratorias. Se han definido varios grados de hipertensión. El estadio
3 de hipertensión grave se define por una presión arterial sistólica de
180 mmHg o más, o por una presión arterial diastólica de 110 mmHg
o más. Sería prudente cambiar la fecha de los procedimientos progra-
mados en los pacientes con una hipertensión de estadio 3 hasta que
hayan pasado 2 semanas con tratamiento antihipertensivo.
Aspectos respiratorios
Los procedimientos oftalmológicos suelen requerir que el paciente
se coloque en decúbito, en una posición cómoda y tranquila. Si no
se puede adoptar el decúbito, o si hay una tos refractaria al trata-
miento, es muy probable que se produzca una complicación perio-
peratoria. Las estrategias preoperatorias de reducción del riesgo
consisten en dejar de fumar, tratar la obstrucción del flujo respira-
torio con broncodilatadores o esteroides y administrar antibióticos
para las infecciones respiratorias.
Se debe evaluar la presencia de apnea del sueño, pues la
sedación intravenosa suele estar contraindicada en los pacientes
que la padecen. En algunos pacientes, el tratamiento con un esti-
mulante suave, como la cafeína, puede ser útil para mantenerlos
despiertos y colaboradores durante el procedimiento.
Aspectos endocrinos
La diabetes mellitus es muy frecuente en los pacientes sometidos a
cirugía oftalmológic Es mejor que estos pacientes se operen
a primera hora de la mañana, con las mínimas alteraciones posibles
de su rutina diaria. Hay que evitar la hiper e hipoglucemia intensas.
Antes de la intervención debe determinarse la glucemia en ayunas.
Si es preciso, debe recurrirse a la insulinoterapia para mantener una
glucemia de 150-250mg/dl. Hay que tener en cuenta la posibilidad
de que exista una neuropatía neurovegetativa, sobre todo al elevar
al paciente desde el decúbito.
Los pacientes que toman un tratamiento crónico con este-
roides no suelen requerir una «dosis de estrés» de esteroides para
la cirugía oftalmológica. Hay que administrar la dosis habitual de
esteroides el día de la cirugía. El médico debería alertar sobre los
posibles pacientes que puedan requerir un tratamiento adicional
con glucocorticoides de forma perioperatoria. La aparición inespe-
rada de hipotensión, fatiga y náuseas puede indicar que un paciente
requiere esteroides adicionales.
Anticoagulación
Muchos pacientes sometidos a cirugía oftalmológica toman
anticoagulantes. El control perioperatorio de los anticoagulan-
tes consiste en sopesar los riesgos relativos de las complicacio-
nes trombóticas frente a las de tipo hemorrágico. Cualquiera de
ellas puede ser devastadora para el paciente. En un estudio
realizado con más de 19.000 procedimientos de cataratas, la
incidencia de complicaciones hemorrágicas y trombóticas fue
muy baj .
El riesgo de las complicaciones trombóticas depende de los
siguientes factores:
1. La indicación de la anticoagulación. Las complicaciones
graves por una enfermedad tromboembólica arterial, como
la fibrilación auricular o la cardiopatía valvular, son mucho
más frecuentes que las derivadas de las enfermedades
venosas, como la trombosis venosa profunda.
2. Los factores de riesgo de tromboembolia, sobre todo si el
paciente ha tenido un episodio previo de tromboembolia y
cuándo ha sido éste.
El riesgo de complicaciones hemorrágicas depende de los
siguientes factores:
1. El grado de anticoagulación.
2. El potencial hemorrágico del procedimiento quirúrgico. Las
complicaciones hemorrágicas serias son más probables en la
cirugía orbitaria y oculoplástica, existe una probabilidad
intermedia en la cirugía vitreorretiniana, el glaucoma y el
trasplante de córnea, mientras que la mínima probabilidad
se encuentra en la cirugía de las cataratas.
Se está elaborando un consenso respecto a la posibilidad de
realizar la cirugía de las cataratas con seguridad manteniendo el
tratamiento con warfarina. Para los procedimientos de riesgo inter-
medio, como la cirugía del glaucoma, está indicado interrumpir la
warfarina desde 4 días antes de la intervención. En los pacientes
con alto riesgo de hemorragia o trombosis, puede que se precise la
conversión de la warfaria por heparina.
Técnicas anestésicas
Técnicas regionales
La cirugía oftalmológica suele requerir la inmovilidad (o acinesia)
del ojo y una anestesia profunda del campo quirúrgico. Cualquier
molestia durante el procedimiento puede magnificarse por la
ansiedad del paciente y el miedo de una posible ceguer Se han
desarrollado varias técnicas de anestesia regional que satisfacen los
requisitos de la cirugía oftalmológica que suelen ser fiables y
seguras. Muchos de estos bloqueos se asocian a molestias y ansie-
dad, así como a complicaciones, que son infrecuentes, pero graves.
Se suele preferir la suplementación con sedación intravenosa y la
monitorización continua del pacient . La sedación intrave-
nosa también puede asociarse a una mayor incidencia de compli-
caciones médica
La anestesia regional tiene varias ventajas respecto a la anes-
tesia general. El bloqueo local proporciona una analgesia postope-
ratoria significativa. Las náuseas y los vómitos son infrecuentes. El
paciente puede reanudar la deambulación más rápido. La mayoría
de los pacientes cumplen los criterios de alta de la unidad de recu-
peración al final de la cirugía, y puede prescindirse de la estancia
en la unidad de cuidados postanestésicos.
En primer lugar, se aplica una infusión intravenosa. Se
conectan los monitores de presión arterial, electrocardiograma
y saturación de oxígeno. Se administra oxígeno suplementario
mediante gafas nasales. Las rodillas se mantienen flexionadas con