Miller Anestesia

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Anestesia para la cirugía oftalmológica y otorrinolaringológica 2149 65
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
una cuña de gomaespuma para evitar la lumbalgia. Se suele colocar
un ventilador con la salida situada sobre el tórax para eliminar el
dióxido de carbono y el oxígeno que se acumulan bajo los paños y
para evitar la claustrofobia.
Una combinación de midazolam (0,5-1mg), fentanilo (12,5-
50 mg) y propofol (30-50mg) proporciona una amnesia y sedación
excelentes para la aplicación de los bloqueos. Nosotros no utiliza-
mos el midazolam y el fentanilo en los pacientes que tienen una
reserva cognitiva limitada debido a un ictus o a una demencia leve.
Como anestésico local, utilizamos una mezcla al 1:1 de bupivacaína
al 0,75% y de lidocaína al 2% sin epinefrin Se añade hialuroni-
dasa para acelerar la penetración tisular.
Bloqueos del nervio facial
El bloqueo del nervio facial se realiza cuando se desea lograr una
acinesia completa de los párpados Existen tres métodos para este
bloqueo:
1. Bloqueo de van Lint modificado: la aguja se inserta a 1 cm en
sentido lateral al borde orbitario y se inyectan 2-4ml de
anestésico profundos al periostio y justo lateralmente al
borde orbitario superolateral e inferolateral. Los inconve-
nientes de este bloqueo son las molestias, la proximidad al
ojo y las equimosis postoperatorias frecuentes.
2. Bloqueo de O’Brien: se palpa el cóndilo mandibular por
debajo de la apófisis cigomática y anterior al trago de la oreja
mientras el paciente abre y cierra la mandíbula. La aguja se
inserta perpendicular a la piel, a 1 cm del periostio. Amedida
que se retira la aguja, se inyectan 3ml de anestésico.
3. Bloqueo de Nadbath-Rehman: se inserta una aguja de 12mm
y del calibre 25 perpendicular a la piel, entre la apófisis
mastoides y el borde posterior de la mandíbula. La aguja se
avanza toda su longitud y después de una aspiración cuida-
dosa, se inyectan 3ml de anestésico mientras se retira la
aguja. Esto bloquea todo el tronco del nervio facial. Se debe
advertir al paciente que es previsible una hipotonía facial
inferior durante varias horas en el postoperatorio. El princi-
pal inconveniente de este bloqueo es la proximidad de la
inyección a estructuras vitales, como la arteria carótida y el
nervio glosofaríngeo.
Bloqueo retrobulbar
El bloqueo retrobulbar proporciona una acinesia y anestesia ocu-
lares excelente Se recomienda utilizar una aguja de Atkinson
roma de 3 cm y del calibre 23-25 para proteger de una posible
perforación ocular. La aguja se inserta en la unión de las paredes
inferior y lateral de la órbita justo por encima del borde orbitari
La aguja se avanza unos 15mm a lo largo de la pared de la órbita
hasta pasar el ecuador del ojo. A continuación, se inclina en sentido
superior para apuntar hacia la parte superior de la órbita. La aguja
se avanza hasta que penetra entre los músculos extraoculares y se
inyectan 2-3ml de solución anestésica. Es previsible que se pro-
duzca una ligera torsión interna en la mirada hacia abajo, porque
el músculo oblicuo superior está fuera del cono muscular y puede
que no se bloquee.
La hemorragia retrobulbar es la complicación más frecuente
de este bloqueo; la proptosis y la equimosis subconjuntival también
se han descrito. Es obligatorio monitorizar la PIO. Si la presión se
eleva, se realiza una cantotomía lateral para descomprimir la órbita.
Una hemorragia fuera del cono muscular se manifiesta como equi-
mosis subconjuntival sin proptosis. Después de una cierta monito-
rización, si la PIO no se eleva, el procedimiento quirúrgico puede
continuarse con seguridad.
Se puede producir una inyección intravascular a pesar de
una prueba de aspiración negativa. La dosis total de anestésico
utilizado es pequeña, e incluso aunque toda se administre por vía
i.v., no es probable que se produzcan efectos sistémicos. La inyec-
ción intraarterial accidental puede dar lugar a unas concentracio-
nes cerebrales elevadas por vía de un flujo retrógrado en la arteria
carótida interna. Pueden producirse excitación del sistema ner-
vioso central y convulsiones, pero suelen ser muy transitorias, a
medida que el anestésico local se redistribuye fuera del cerebro. Se
han descrito casos de obnubilación y de parada respiratoria. Estos
efectos prolongados se atribuyen a la inyección en la vaina del
nervio óptico, que se continúa con el espacio subaracnoideo.
También se han descrito casos de lesión del nervio óptico y
de perforación ocular con desprendimiento de retina y hemorragia
vítrea. Hay que tener un cuidado especial cuando se inyecte a
pacientes con miopía magna. Si la longitud axial del globo es mayor
de 25mm, el ojo es mayor y la esclera es más delgada, lo que incre-
menta el riesgo de penetración ocular. En tales circunstancias,
puede ser aconsejable utilizar una técnica diferente de anestesia.
Bloqueo peribulbar posterior
Para evitar una hemorragia retrobulbar, se ha popularizado la anes-
tesia peribulbar posterio Se inserta una aguja de Atkinson roma
del calibre 23 y de 22mm en la unión de los tercios medio y
lateral del párpado inferior justo por encima del borde orbitario
inferior; se inyecta 1ml de anestésico local justo por debajo del
tabique orbitario, 3ml en el ecuador y 2ml a nivel posterior, por
fuera del cono muscular. Si no se aprecia un abombamiento en la
zona nasal del párpado superior, se inyectan otros 2-3ml a nivel
inferonasal. Los inconvenientes de esta técnica son un mayor
tiempo de inicio de su acción (9-12 minutos) y una menor inci-
dencia de acinesia completa. Se han descrito casos de perforación
del globo por una inyección peribulba
Bloqueo subtenoniano
Para evitar las complicaciones de las agujas afiladas, se ha desarro-
llado una técnica en la que se utiliza una cánula roma bajo la fascia
de Teno . Se han utilizado cánulas de diversas longitudes. Después
de aplicar anestesia tópica y sedación, se coloca un separador pal-
pebral. A continuación se cauteriza un punto de 2-3 a 5mm del
limbo, en el cuadrante inferonasal o inferolateral, y se realiza un
corte de 2mm en la conjuntiva con disección roma a través de la
fascia de Tenon. Una cánula roma se dirige hacia atrás por debajo
de la fascia de Tenon, pero sin superar el ecuador del globo, y se
inyectan 1-3ml de anestésico local. Suele observarse un cierto grado
de edema conjuntival. La anestesia lograda suele ser excelente.
Anestesia tópica
La cirugía de las cataratas puede realizarse simplemente bajo anestesia
tópic . Esta técnica surgió con el aumento de popularidad de la
cirugía de pequeñas incisiones y la facoemulsificación. La anestesia
tópica evita las posibles complicaciones asociadas con las inyecciones
retro y peribulbares. Además, los pacientes logran una rehabilitación
visual más rápida, con una mejor visión casi justo después del proce-
dimiento. Los inconvenientes de la técnica son la posibilidad de que
haya movimientos oculares durante la cirugía, una mayor ansiedad
de paciente y las molestias por la luz del microscopi Se han utili-
zado con éxito tetracaína al 0,5% y lidocaína al 4%. En principio, se
aplican 2 gotas de tetracaína y se aplican unas tres dosis más de
tetracaína o lidocaína cada 5 minutos justo antes de la cirugía.
La selección apropiada de los pacientes es crucial. Un
paciente tranquilo, colaborador y seguro suele portarse bien, mien© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito