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Anestesia para la cirugía oftalmológica y otorrinolaringológica
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Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
un riesgo de obstrucción total de la vía respiratoria, lo que requiere
la realización de una vía respiratoria quirúrgica en condiciones
subóptimas. La decisión de realizar una traqueotomía bajo anestesia
local se toma junto con el cirujano y depende de muchos factores,
como la experiencia del anestesista, la gravedad de la enfermedad
de la vía respiratoria y los requisitos quirúrgicos después de la
resección. Desde el punto de vista técnico, la traqueotomía con
anestesia local en un paciente despierto que tenga un compromiso
grave de la vía respiratoria es difícil. El paciente no suele tolerar que
se le coloque en la posición ideal con extensión de la cabeza en
decúbito supino y el procedimiento debe realizarse en sedestación
semiincorporada. La infiltración, manipulación y disección quirúr-
gicas suelen tolerarse mal cuando existe un compromiso de la vía
respiratoria. La sedación debería evitarse durante este período,
debido al riesgo de obstrucción total de la vía respiratoria.
El cambio de la cánula de traqueotomía en un paciente que
tiene una traqueotomía desde hace mucho tiempo y cuyo trayecto
ha estado estable durante muchos meses no suele ser complicado y
se puede efectuar a la cabecera de la cama. Por el contrario, el cambio
de una cánula en una traqueotomía reciente en la primera semana
puede ser peligroso, porque el trayecto es inestable y los tejidos
blandos pueden cerrarse con facilitad después de extraer la cánula.
Los intentos de introducir a la fuerza una cánula de traqueotomía
por dicho trayecto pueden provocar falsas vías, enfisema subcutáneo,
imposibilidad de oxigenar al paciente y una situación crítica. Se
deben evitar los cambios precoces de la cánula, pero pueden ser
necesarios para optimizar el tamaño y reducir las fugas de aire. Estos
cambios precoces deben llevarse a cabo con catéteres de intercambio
de la vía respiratoria después de una preoxigenación y los debe rea-
lizar un clínico experto que pueda recuperar la vía respiratoria.
Anestesia para la cirugía
oftalmológica
Anatomía ocular
El ojo es una esfera de unos 24mm. Se encuentra situado en la
órbita ósea, cuya forma es piramidal. La pared del globo tiene tres
capas: esclera, tracto uveal y retina.
La esclera es la capa más externa y constituye la porción
resistente y fibrosa que forma el «blanco del ojo». La córnea trans-
parente es la parte más anterior de la esclera. La mayor parte de
potencia de enfoque del ojo procede de la curvatura de la córnea.
La capa media (tracto uveal) tiene tres estructuras: la coroides,
el iris y el cuerpo ciliar. La coroides es una capa de vasos sanguíneos
localizados a nivel posterior. La hemorragia de esta capa es una causa
de hemorragia expulsiva postoperatoria. El iris pigmentado controla
la entrada de luz mediante fibras musculares que modifican el
tamaño de la pupila. La estimulación simpática dilata la pupila al
provocar la contracción de los músculos dilatadores del iris, mientras
que la estimulación parasimpática produce miosis (contracción
pupilar) al hacer que se contraigan los músculos esfínter del iris. El
cuerpo ciliar se sitúa justo detrás del iris y produce humor acuoso.
Las fibras del músculo ciliar ajustan el enfoque al reducir la tensión
de las fibras suspensorias (o zónulas) del cristalino. La opacificación
del cristalino da lugar a una catarata. La uveítis es un trastorno
inflamatorio de estas estructuras (iris, coroides y cuerpo ciliar).
La porción más interna del ojo es la retina. La luz estimula
los fotorreceptores retinianos para producir señales neurales que
viajan por el nervio óptico hasta el cerebro. La retina carece de
capilares y es la capa coroides la que proporciona el oxígeno a la
retina. El desprendimiento de la retina respecto a la coroides com-
promete la irrigación retiniana y es una causa destacada de ceguera.
La retina acaba a unos 4mm por detrás del iris. La zona situada
entre el limbo de la córnea y la retina se denomina pars plana. La
ausencia de retina en esta parte hace que sea un área de entrada
segura para los procedimientos de vitrectomía.
La porción central del ojo está rellena por el cuerpo vítreo, un
líquido denso que presenta inserciones a los vasos sanguíneos y al
nervio óptico. La tracción del cuerpo vítreo sobre la retina es una causa
de desprendimiento de la misma. Las cicatrices, hemorragias o la
opacificación del cuerpo vítreo se tratan mediante una vitrectomía.
Los músculos extraoculares mueven el globo en el interior
de la órbita. Se originan en un anillo fibroso situado cerca del
vértice de al órbita y se insertan en la esclera. Los seis músculos
extraoculares se sitúan en un cono por detrás del ojo rodeando al
nervio ocular, la arteria y vena oftálmicas y el ganglio ciliar.
Los párpados tienen una capa externa de piel, una capa
muscular, una placa tarsal de cartílago y una capa de conjuntiva.
La conjuntiva es una mucosa que reviste la zona interior de los
párpados y que cubre el globo hasta la unión esclerocorneal.
La glándula lagrimal se sitúa en la zona temporal superior
de la órbita. Segrega lágrimas para lubricar la superficie del globo.
Las lágrimas se drenan a través de los puntos lagrimales situados
cerca del ángulo medial de los párpados y fluyen por los canalículos
hacia el saco lagrimal, para drenar en la nasofaringe.
La arteria oftálmica proporciona la mayor parte de la irriga-
ción de las estructuras orbitarias. Es una rama de la arteria carótida
interna, muy próxima al polígono de Willis. Las venas oftálmica
superior e inferior drenan directamente al seno cavernoso.
Las estructuras oculares están inervadas por nervios cranea-
les. El nervio óptico (NC II) transmite las señales neurales de la
retina. Los nervios oculomotor (NC III), troclear (NC IV) y abdu-
cens (NC VI) controlan los músculos extraoculares. La sensibilidad
del tacto y del dolor se transmite por el nervio trigémino (NC V).
La sensibilidad del párpado inferior se vehicula por el nervio
maxilar y la del superior por el ramo frontal del nervio oftálmico.
El ramo nasociliar del nervio oftálmico envía fibras sensitivas al
ángulo medial del ojo, el saco lagrimal y el ganglio ciliar.
El ganglio ciliar proporciona la inervación sensitiva a la
córnea, el iris y el cuerpo ciliar. Las fibras parasimpáticas se origi-
nan en el nervio oculomotor (NC III) y hacen sinapsis en el ganglio
ciliar antes de inervar el músculo esfínter del iris. Las fibras sim-
páticas se originan en el plexo carotídeo y discurren a través del
ganglio ciliar para inervar el músculo dilatador del iris. El bloqueo
con anestesia local del ganglio ciliar produce una pupila fija en
posición de dilatación media.
El nervio facial (NCVII) sale de la base del cráneo por el agujero
estilomastoideo. Proporciona la inervación motora del músculo orbi-
cular a través del ramo cigomático. El bloqueo con anestesia local del
nervio facial puede evitar la contracción palpebral forzada.
Reflejo oculocardíaco
Aschner y Dagnini fueron los primeros en describir el reflejo oculo-
cardíaco, en 190
8 95a,95b. La tracción sobre los músculos extraoculares
o la presión sobre el globo produce bradicardia, bloqueo auriculoven-
tricular, ectopia ventricular o asistolia. Se observa sobre todo al trac-
cionar elmúsculo rectomedial, peropuedeocurrir con la estimulación
de cualquiera de los contenidos orbitarios, incluido el periostio.
El reflejo es trigeminovagal. La rama aferente va de los con-
tenidos orbitarios al ganglio ciliar y a la división oftálmica del
nervio trigémino hasta el núcleo sensitivo del trigémino, cerca del
cuarto ventrículo. La rama eferente discurre por el nervio vago
hasta el corazó
n 96 .© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito