Miller Anestesia

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2142 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
En los adultos, el tratamiento sigue unos principios simila-
re , aunque la anestesia inhalatoria en un adulto con un com-
promiso de la vía respiratoria no es una técnica familiar, es difícil
y lenta, y la profundidad de la anestesia puede ser difícil de valorar.
El paciente puede aumentar su grado de hipoxia e hipercapnia y
presentar períodos prolongados de inestabilidad y arritmias. Tra-
dicionalmente se considera que la técnica es segura, porque si el
paciente se obstruye, el agente volátil ya no se puede absorber, de
modo que la anestesia se superficializa y el paciente se despierta.
Puede que esto no siempre sea fiable, y en algunos centros se utiliza
una técnica de inducción intravenosa en adultos con epiglotitis.
Cirugía de la cabeza y el cuello
Una gran parte de la cirugía de la cabeza y el cuello implica el
tratamiento de pacientes con enfermedades de la vía respiratoria
superior, la laringe y la faringe. Cuando no hay problemas de com-
promiso de la vía respiratoria, la mayoría de los procedimientos
son rutinarios y en gran parte sin complicaciones. Cuando sí existe
tal compromiso, se debe variar el plan anestésico según la gravedad
y la localización de la obstrucción. En todos los pacientes con un
compromiso de la vía respiratoria debería considerarse que la intu-
bación puede ser difícil, mientras que no todos los pacientes con
intubación difícil tienen un compromiso de la vía respiratoria.
Los procedimientos de cirugía mayor de la cabeza y el cuello
son, entre otros, la laringectomía, faringolaringectomía, vaciamiento
cervical radical y la resección de lesiones tiroideas voluminosas. La
laringectomía consiste en la resección de la laringe y la creación de
un estoma traqueal terminal. En la faringolaringectomía también se
resecan las estructuras del interior de la faringe, incluida parte o toda
la lengua y el esófago. En el vaciamiento cervical radical se reseca el
esternocleidomastoideo, las venas yugulares interna y externa, así
como los nódulos linfáticos cervicales. El tratamiento de los tumores
de la vía respiratoria superior depende de la estadificación (TNM
[tumor, nódulos, metástasis]) y de la localización. Las principales
opciones terapéuticas, de forma aislada o combinada son: quimiote-
rapia, radioterapia, resección endoscópica con láser, cirugía láser
transoral, escisión extensa de tejidos blandos y de órganos, vacia-
miento cervical radical y reconstrucción con colgajos.
La identificación de un compromiso o una distorsión ana-
tómica de la vía respiratoria superior es fundamental en la eva­
luación preoperatoria de los pacientes. Para los procedimientos
programados, debería realizarse una anamnesis, exploración física
y pruebas complementarias detalladas, pero para los procedimien-
tos más urgentes en los que haya un compromiso grave de la vía
respiratoria, es posible que no se puedan realizar dichas pruebas.
Consideraciones generales
Más del 80% de los cánceres laríngeos y orofaríngeos se diagnos-
tican en varones de 40-75 años de edad y más del 97% de los
pacientes son fumadores con una ingesta elevada de alcohol. Puede
que los pacientes hayan recibido radioterapia con anterioridad
o que hayan sido operados, lo que provoca distorsiones anatómicas,
edema tisular, induración y unos tejidos más rígidos. En la evalua-
ción preoperatoria se debe determinar la ingesta de alcohol, el
consumo de cigarrillos, el estado nutricional y la existencia de
trastornos electrolíticos. Los pacientes con una ingesta considera-
ble de alcohol requieren un régimen de abstinencia alcohólica y la
optimización de los índices nutricionales, electrolíticos y hemato-
lógicos. También deberían evaluarse las enfermedades cardiovas-
culares y respiratorias, como la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, la hipertensión y la arteriopatía coronaria.
Las operaciones mayores de la cabeza y el cuello son proce-
dimientos prolongados que duran muchas horas y conllevan la
posibilidad de una pérdida considerable de sangre. Se debe plantear
seriamente la monitorización de la presión intraarterial y de la
presión venosa central. Después de un vaciamiento cervical radical
y la resección de las venas yugulares, el drenaje venoso de la cabeza
y el cuello depende de las venas yugulares del lado no operado y
los catéteres de presión venosa central suelen colocarse en la vena
femoral o en la fosa antecubital, evitando el cuello.
La manipulación quirúrgica del seno carotídeo puede provo-
car reflejos vagales que causen una bradicardia o hipotensión inten-
sas, e incluso asistolia. En tal caso, el cirujano debería interrumpir
la manipulación del seno carotídeo de inmediato, lo que suele resol-
ver la bradicardia, y se debería administrar atropina. En ocasiones,
esta manipulación provoca reflejos vagales persistentes, y se precisa
la infiltración de anestesia local con lidocaína. En la cirugía de la
cabeza y el cuello, puede producirse una embolia aérea, durante
la disección con las venas cervicales abiertas, aunque es infrecuente.
La pérdida de sangre durante la cirugía de la cabeza y el cuello
puede ser significativa, y suele requerirse un cierto grado de hipoten-
sión. Esto se puede lograr con agentes inhalatorios y con una eleva-
ción de la cabeza de 10-15 grados, con el fin de lograr una presión
arterial sistólica de 85-90 mmHg. La administración de una infusión
de remifentanilo también es muy efica para controlar la respuesta
de estrés durante la cirugía, con el fin de lograr una hipotensión
moderada. Al final de la cirugía, cuando se interrumpe la infusión de
remifentanilo, es necesario administrar analgesia adicional (por lo
general morfina) para evitar las respuestas hipertensivas.
Después de una laringectomía, se inserta un tubo de laringec-
tomía en forma de J (Montandon) en la tráquea distal, lo que permite
conectar el circuito de respiración a una cierta distancia del estoma,
lo que ayuda al cirujano a suturar el estoma terminal traqueal a la
pared anterior del cuello. El balón del tubo de laringectomía se sitúa en
el extremo del tubo, que carece de bisel distal para evitar una intuba-
ción bronquial accidental. Al final del procedimiento, se debería rea-
lizar una aspiración cuidadosa de la zona situada por debajo del balón
del tubo de laringectomía para impedir que la sangre y las secreciones
entren en la tráquea después de desinflar el balón y sustituir ese tubo
por una cánula de traqueotomía nueva con balón.
La presencia de una cánula de traqueotomía nueva suele
causar tos e irritación, lo que puede reducirse mediante la instilación
de anestesia local tópica (lidocaína) alrededor del estoma. Los
pacientes que se han sometido previamente a procedimientos de
laringectomía pueden presentar una estenosis del estoma o una reci-
diva de la enfermedad. La vía respiratoria puede controlarsemediante
la aplicación de un aerosol de anestesia local (lidocaína) en el estoma
y la tráquea, así como con la colocación de una cánula de traqueo-
tomía con el paciente despierto. La ventilación puede lograrse a
través del estoma mediante la aplicación de una ML parcialmente
inflada sobre el estoma. Los aspectos postoperatorios que deben
tenerse en cuenta en los pacientes de laringectomía son la humidi-
ficación, la aspiración periódica de la sangre y las secreciones, así
como una posición con la cabeza elevada para reducir el edema.
Vía respiratoria difícil en procedimientos
de la cabeza y el cuello
Las dificultades de la vía respiratoria en los procedimientos de la
cabeza y el cuello se deben a diversas situaciones patológicas
a distintos niveles de la vía respiratoria, y no existe una única