Miller Anestesia

2140 / 2894

2140 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
o broncoscopia rígida. La insuflación de los gases y agentes anes-
tésicos puede efectuarse por diversas vías: 1) un pequeño catéter
introducido en la nasofaringe y colocado justo por encima de la
abertura laríngea, 2) un tubo endotraqueal cortado a una longitud
corta introducido a través de la nasofaringe para quedar justo un
poco más allá del paladar blando, 3) una cánula nasofaríngea y
4) el conducto lateral de un laringoscopio o broncoscopio.
Los movimientos de las cuerdas vocales suelen ser mínimos
cuando se usa una técnica de respiración espontánea, siempre que
se mantenga un nivel de anestesia adecuado. Si la profundidad de
la anestesia es demasiado ligera, las cuerdas vocales puedenmoverse,
el paciente puede toser o se puede producir un laringoespasmo. En
cambio, si es demasiado profunda, el paciente puede desarrollar una
apnea e inestabilidad cardiovascular. Es vital mantener una obser-
vación cuidadosa durante todo el procedimiento, apreciar los movi-
mientos, la frecuencia y profundidad de la respiración, la estabilidad
cardiovascular y que la respiración no esté obstruida, ajustando la
concentración de los anestésicos volátiles en consonancia.
Las limitaciones de la ventilación espontánea o de las técnicas
de insuflación son la falta de control sobre la ventilación y la posibi-
lidad de contaminación de la vía respiratoria. Otro problema es la
contaminación del quirófano secundaria a la insuflación de agentes
volátiles y requiere la presencia de sondas de aspiración de alta inten-
sidad cerca de la boca. Las técnicas de insuflación pueden ser inade-
cuadas para las lesiones voluminosas, blandas y flexibles, sobre todo
de la supraglotis o la glotis, que pueden obstruir la vía respiratoria
después de iniciar la anestesia general con ventilación espontánea.
Técnicas de ventilación a chorro
En 1967, Sanders fue el primer autor que describió la técnica de
ventilación a chorro utilizando un catéter del calibre 16 situado por
debajo del conducto lateral de un broncoscopio rígido y basándose
en la entrada de aire para continuar la ventilación con un broncos-
copio abiert Sanders utilizaba chorros intermitentes de oxígeno
(con una frecuencia de 8/min y una presión de 3,5 bares) para la
ventilación y demostró que la técnica mantenía una presión de
oxígeno por encima de lo normal sin aumentar la presión parcial
de dióxido de carbono. Desde 1967, se han realizado modificaciones
de la técnica original de ventilación a chorro de Sanders para la
cirugía endoscópica de la vía respiratoria. Se trata, entre otras, del
lugar en el que sale el aire y la frecuencia de la ventilación a chorro.
La ventilación a chorro supraglótica es una técnica en la que
el chorro de gas sale a nivel de la supraglotis gracias a la conexión
de una aguja de ventilación a chorro con el laringoscopio rígido de
suspensión. La ventilación a chorro supraglótica consiste en la colo-
cación de un pequeño (2-3mm de diámetro) catéter o de un tubo
diseñado específicamente a través de la glotis hasta llegar a la
tráquea. La ventilación a chorro transtraqueal consiste en la colo-
cación de unos catéteres transtraqueales percutáneos especialmente
diseñados a través de la membrana cricotiroidea o la tráquea.
Además de las modificaciones en el lugar de salida del chorro
de gas, también se han descrito modificaciones de la frecuencia de
ventilación. Se utiliza una alta frecuencia (>1Hz, 60 respiraciones/
min) con tasas del ventilador de alrededor de 100-150/min. Esto
permite: 1) un flujo de aire espiratorio continuo, mejorar la elimi-
nación de los fragmentos hemáticos y los detritos de la vía respira-
toria, 2) unas presiones máxima y media de la vía respiratoria
menores con una mayor estabilidad cardiovascular y 3) mejorar la
difusión y la mezcla interregional intrapulmonar, lo que logra una
ventilación más eficaz. Estas ventajas son fundamentales en los
pacientes que tienen una enfermedad pulmonar significativa y obe-
sidad. Las frecuencias elevadas se consiguen mediante el uso de
ventiladores automáticos a chorro de alta frecuencia, que tienen
alarmas y un sistema de interrupción del flujo a chorro cuando se
alcanzan los límites prefijados de presión de parada (es decir, cuando
se produce el bloqueo de la ventilación o de la exhalación).
Las técnicas de ventilación a chorro son adecuadas para la
mayor parte de las enfermedades glóticas benignas y las malignas
iniciales en las que no se prevé una obstrucción de la vía respiratoria.
Una técnica típica de ventilación a chorro consiste en una preoxige-
nación seguida de inducción intravenosa y de la administración de
relajantes musculares. A continuación, se realiza la laringoscopia y
se aplica anestesia local tópica (lidocaína). Se inserta una ML y se
continúa la ventilación con oxígeno al 100% hasta que el cirujano
está preparado para colocar el laringoscopio rígido (de suspensión),
al que se ha conectado una aguja de ventilación a chorro como
preparación para la ventilación supraglótica a chorr Como alter-
nativa, la ventilación por mascarilla se continúa hasta que el cirujano
esté listo para introducir el laringoscopio. La anestesia se mantiene
con una infusión de propofol controlada por objetivo, complemen-
tada mediante la administración o la infusión de alfentanilo o remi-
fentanilo. Al final de la intervención, la ML se reintroduce antes de
inyectar los antagonistas de los relajantes musculares y de interrum-
pir la anestesia i.v., para facilitar un despertar suav
Durante el procedimiento, la idoneidad de la ventilación a
chorro debería evaluarse de forma continua mediante la observación
de los movimientos torácicos, las lecturas de la saturación de oxígeno
y escuchando los cambios del sonido durante la introducción de aire
y la exhalación. La permeabilidad de la vía respiratoria y la presencia
de cualquier obstrucción quirúrgica también se pueden analizar
observando la imagen endoscópica en un monitor de televisión.
Ventilación a chorro supraglótica. La ventilación a chorro
supraglótica es una técnica en la que el chorro de gas sale a nivel
de la supraglotis al conectar una aguja de ventilación a chorro al la-
ringoscopio quirúrgico rígido de suspensión. Se puede utilizar una
ventilación de alta o baja frecuencia. Las técnicas de ventilación a
chorro supraglótica ofrecen al cirujano una visualización clara y
sin obstáculos, sin riesgo de incendio por láser en la vía respira-
toria. Sin embargo, si el cirujano coloca lentinas quirúrgicas en el
campo quirúrgico y están secas, conllevan un riesgo de incendio de
la vía respiratoria, en el que la lentina actúa como «combustible».
Las limitaciones de las técnicas supraglóticas se relacionan con:
1) un alineamiento incorrecto del laringoscopio de suspensión y
el vestíbulo laríngeo, 2) la introducción de sangre, humo y detritos
hacia la tráquea distal, 3) la producción de una vibración y movi-
miento considerables de las cuerdas vocales, que pueden requerir
la interrupción de la ventilación durante la operación, 4) la incapa-
cidad de monitorizar la concentración teleespiratoria de dióxido de
carbono y 5) el riesgo de barotraumatismo con neumomediastino,
neumotórax y enfisema subcutáneo.
Ventilación a chorro subglótica. La ventilación a chorro
subglótica permite introducir un chorro de gas directamente en la
tráquea mediante la inserción de un pequeño catéter a través de
la glotis. La técnica es más eficaz que la ventilación a chorro su-
praglótica y permite unas presiones menores, unos movimientos
mínimos de las cuerdas vocales, un campo quirúrgico adecuado y
no impone exigencias temporales al cirujano a la hora de colocar
el laringoscopio rígido. Los principales inconvenientes son la po-
sibilidad de un incendio en la vía respiratoria inducido por láser
debido a la presencia de una posible fuente de combustible en la
vía respiratoria y un mayor riesgo de barotraumatismo que en las
técnicas de ventilación a chorro supraglóticas.
Técnicas de ventilación a chorro transtraqueal. Se ha
descrito la colocación programada de un catéter transtraqueal bajo
anestesia local en pacientes con una enfermedad significativa de
la vía respiratoria, o bajo anestesia local para la cirugía laríngea