Miller Anestesia

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Anestesia para la cirugía oftalmológica y otorrinolaringológica 2135 65
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
el espacio posnasal. Esta inspección consiste en una laringoscopia
estándar seguida de una flexión cervical para estimular que cual-
quier coágulo caiga más allá del nivel del paladar blando, tras lo
que debe visualizarse el paso de una sonda de aspiración por detrás
del paladar blando. Cualquier coágulo que quede detrás puede
inhalarse tras la retirada del tubo endotraqueal y provocar una
obstrucción total de la vía respiratoria y el fallecimiento.
Aspectos postoperatorios
En el postoperatorio, todos los pacientes con taponamientos nasales
tienen una obstrucción parcial o completa de la vía respiratoria
nasal, pero esto es especialmente significativo en los pacientes con
AOS, quienes requieren unos cuidados más dependientes para la
observación de la vía respiratoria y puede que tengan unas vías
respiratorias nasofaríngeas incorporadas al taponamiento nasal.
La mayor parte de los procedimientos de cirugía nasal no
suele asociarse a un dolor postoperatorio intenso, y la analge­
sia suele lograrse con paracetamol y un AINE. Se debería mante­
ner una vía intravenosa hasta la retirada del taponamiento nasal
por si se produce una hemorragia imprevista.
Cirugía faríngea y de la cabeza
y el cuello
Los procedimientos faríngeos y de la cabeza y el cuello pueden
dividirse del siguiente modo:
1. Procedimientos intraorales: amigdalectomía, adenoidecto-
mía y cirugía palatina.
2. Procedimientos laríngeos: lesiones laríngeas benignas,
malignas y estenóticas, así como cirugía con láser.
3. Cabeza y cuello: cirugía parotídea y tiroidea, tumores de la
pared nasofaríngea, vaciamiento cervical, laringectomía y
faringolaringectomía.
Cirugía intraoral
Amigdalectomía
Las amígdalas y las vegetaciones adenoideas son parte del anillo de
Waldeyer de tejido linfoide situado alrededor de la faringe y suelen
ser foco de inflamación aguda y crónica. La amigdalectomía y la
adenoidectomía no son procedimientos menores; implican la exis-
tencia de una vía respiratoria compartida, a menudo en un niño
pequeño con un acceso difícil, síntomas de obstrucción de la vía
respiratoria y la posibilidad de contaminación con sangre de la
vía respiratoria inferior. La mortalidad asociada a la amigdalecto-
mía varía de 1:40.00 a 1:12.00 .
La amigdalectomía es una de las operaciones más habitua-
les y su indicación principal es la amigdalitis grave recidivante.
Otras indicaciones son la amigdalitis crónica, absceso periamig-
dalino, AOS y la realización de una biopsia amigdalina o la resec-
ción de un tumor. La adenoidectomía suele efectuarse en niños
que tienen signos de hipertrofia adenoidea causante de síntomas
como obstrucción nasal, respiración oral o AOS. A medida que el
niño crece, el espacio posnasal aumenta de tamaño en proporción
a las otras estructuras faríngeas y la adenoidectomía pocas veces
es necesaria
Un amplio estudio prospectivo sobre amigdalectomí con
datos de 277 hospitales y más de 40.000 procedimientos de amigda-
lectomía o adenoamigdalectomía describió las indicaciones para estas
operaciones y sus complicaciones. Los niños menores de 5 años supu-
sieron el 23% de los procedimientos, los de 5-16 años el 49% y los
pacientes de 16 años y mayores, el 28%. La amigdalectomía aislada se
realizó en el 71 y en el 27% se efectuó una adenoamigdalectomía.
En los niños menores de 5 años de edad, el 61% de las amigdalecto-
mías se efectuaron por episodios recidivantes de amigdalitis aguda y
el 33% por síntomas de obstrucción faríngea. A medida que la edad
aumentaba, las indicaciones para la cirugía variaron, con un aumento
de las amigdalitis agudas recidivantes, las amigdalitis crónicas y los
abscesos periamigdalinos, pero se observaba un descenso de los sín-
tomas obstructivos faríngeos. Por lo general, en los niños las amígda-
las pueden disecarse y extirparse conmás facilidad que en los adultos,
en quienes el tejido suele aparecer cicatrizal y fibroso por las infec-
ciones repetidas, lo que puede explicar la mayor tasa de hemorragia
postoperatoria que se observa en el grupo de mayor edad.
Apnea obstructiva del sueño
En los niños, la hipertrofia amigdalina y adenoidea provoca grados
variables de obstrucción faríngea, que van de los ronquidos simples
a un síndrome de resistencia de la vía respiratoria superior, en el
que existe una obstrucción parcial de la misma. Cuando hay una
gran hipertrofia de adenoamigdalina, puede haber un cuadro de
AOS con ronquidos intensos persistentes interrumpidos por epi-
sodios de jadeos o de asfixia y períodos silentes de apnea. Los niños
y adultos con AOS tienen un mayor riesgo de complicaciones res-
piratorias postoperatoria En la AOS grave, puede haber hipoxe-
mia, hipercapnia, hipertensión pulmonar y cor pulmonale. Estos
niños deberían controlarse en centros pediátricos especializados
con los medios adecuados de monitorización postoperatoria y de
cuidados intensivos.
Evaluación preoperatoria
La evaluación preoperatoria se dirige a identificar a los pacientes
con AOS, dientes sueltos, implantes dentales vulnerables, trastor-
nos hemorrágicos, anemia, infecciones activas y estado drepanocí-
tico. Las infecciones activas del tracto respiratorio aumentan el
riesgo hemorrágico y la cirugía debería posponerse. Algunos niños
poco colaboradores pueden requerir medicación sedante, pero no
debería administrarse a pacientes con AOS, a menos que se dis-
ponga de unos medios adecuados de observación y cuidados.
Anestesia general
Los principios de la anestesia para la amigdalectomía consisten en
mantener una profundidad anestésica suficiente para introducir un
abrebocas y evitar las respuestas hipertensivas, taquicardia e hiper-
tensión reflejas. Durante el procedimiento, se puede usar ventilación
con presión positiva intermitente o ventilación espontánea; al final
debe realizarse una inspección cuidadosa en busca de restos de
sangre. El momento y la forma de realizar la extubación son esen-
ciales para reducir la incidencia de laringoespasmo y es esencial
contar con unos cuidados de alta calidad durante la recuperación
para identificar los problemas en el postoperatorio inmediato.
La inducción de la anestesia puede realizarse por vía inhalatoria
o intravenosa. La inducción por vía i.v. con propofol y fentanilo con o
sinun relajantemuscular de corta duración proporciona una inducción
suave y rápida con una mínima irritabilidad de la vía respiratoria. La
inducción por vía inhalatoria se usa sobre todo en niños no colabora-
dores con un mal acceso venoso y en adultos con fobia a las agujas.
La inducción inhalatoria en presencia de una obstrucción
significativa de la vía respiratoria puede ser un procedimiento
difícil y prolongado. Los pacientes con AOS pueden presentar unas
respuestas ventilatorias hipóxica e hipercápnica reducidas y pueden
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