Miller Anestesia

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Anestesia para la cirugía oftalmológica y otorrinolaringológica 2133 65
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
tubos de drenaje a las 4 horas o más de las intervenciones comple-
jas del oído medio o interno. Se debería aplicar una profilaxis
estándar contra la trombosis venosa profunda en todos los proce-
dimientos que no sean de muy corta duración. También hay que
realizar una monitorización de la temperatura para evitar la hipo-
termia y la hipertermia. En los procedimientos quirúrgicos más
prolongados debería plantearse el sondaje urinario.
Recuperación
Es esencial lograr un despertar y una recuperación suaves de la
anestesia. Algunos anestesistas recomiendan cambiar los tubos
endotraqueales por una ML para lograr una recuperación mejor;
esto se denomina maniobra de Baile
Cirugía nasal
Tipos de cirugía nasal
La cirugía nasal puede dividirse en: 1) procedimientos sobre la parte
externa de la nariz, 2) intervenciones en el interior de la cavidad
nasal, 3) operaciones en los senos paranasales y 4) procedimientos
que afectan a las estructuras óseas. Las fracturas de los huesos
nasales se suelen corregir en un plazo de 10 días cuando se ha
resuelto la tumefacción inicial. Si estas fracturas se reparan más
tarde, puede ser más difícil alinearlas y se produce una hemorragia
considerable. La cirugía septal se realiza para mejorar el flujo aéreo
a través de las fosas nasales y la ventilación de los senos paranasales.
Los pacientes pueden presentar una obstrucción casi total de la vía
respiratoria nasal debido a una desviación septal intensa que bloquee
una fosa nasal, con una hipertrofia del cornete inferior contralateral
que bloquee la otra fos Los pólipos nasales pueden ser únicos o
múltiples y provocar una obstrucción significativa del flujo aéreo en
la cavidad nasal o los senos, e incluso un bloqueo nasal total.
En la actualidad, la mayoría de las intervenciones sinusales se
llevan a cabo mediante endoscopios y se denomina cirugía endoscó-
pica sinusal funcional. La antrostomía intranasal y los procedimientos
de Caldwell-Luc, que permitían acceder a los senos maxilares, se han
sustituido por lo general por esta nueva modalidad quirúrgica.
Anestesia local o general
Algunos procedimientos nasales pueden realizarse bajo anestesia
local con o sin sedació , mientras que otros suelen requerir
anestesia general. La elección de una anestesia general o local
depende de factores del paciente y de la duración, localización y
complejidad del procedimiento. Por lo general, la anestesia local es
adecuada para los procedimientos de la parte anterior del tabique,
septoplastia, turbinectomía, cauterización, polipectomía simple y
reducción de fracturas nasales simples. Para los procedimientos
más complejos o prolongados, como la cirugía sinusal, rinoplastia,
septorrinoplastia, cirugía nasolagrimal, cirugía del seno frontal,
procedimientos de la base del cráneo y resecciones craneofaciales,
se prefiere la anestesia general. Durante estos procedimientos, los
movimientos bajo anestesia local en fases críticas de la operación
pueden tener consecuencias graves, capaces de causar ceguera,
lesión de la arteria carótida y una extensión intracraneal
Los niños pequeños son propensos a introducirse cuerpos
extraños en las fosas nasales. Algunos de ellos, como las baterías de
botón pueden ser corrosivas para la mucosa nasal y el tabique, por lo
que deben extraerse de urgencia. En los niños no colaboradores, los
intentos de extracción de un cuerpo extraño conllevan el riesgo de
inhalación del mismo, y puede ser necesario usar anestesia general. Lo
ideal es mantener la ventilación espontánea para reducir el riesgo de
que el cuerpo extraño se introduzca en la vía respiratoria inferior.
Evaluación preoperatoria (v. también cap. 24)
La evaluación preoperatoria y la valoración anestésica deberían ser
iguales para la anestesia local y general. Se debería realizar una eva-
luación específica de la apnea obstructiva del sueño (AOS), el uso de
presión positiva continua nasal, el estado cardiovascular y la idonei-
dad para usar vasoconstrictores nasales tópicos, así como preguntar
por los antecedentes de uso de antiinflamatorios no esteroideos
(AINE). La tríada de Samter (asociación de sensibilidad a los AINE
en pacientes con asma y pólipos nasales, que pueden tener un bron-
coespasmo grave potencialmente mortal) debe tenerse en cuenta.
Vasoconstrictores nasales
Los vasoconstrictores nasales suelen utilizarse para reducir la hemorra-
gia procedente de la mucosa nasal y se pueden utilizar muchas sustan-
cias solas o en combinación para lograr la vasoconstricción y lograr
la anestesia local. Algunas de ellas, como la cocaína, tienen propiedades
anestésicas locales y vasoconstrictoras, mientras que otras, como la
lidocaína, sólo son anestésicas locales. Los vasoconstrictores que suelen
utilizarse son la cocaína, la epinefrina y la fenilefrina. La cocaína se
ha utilizado sola y asociada a la epinefrina. La fenilefrina se ha usado
combinada con lidocaína y ésta se ha asociado a la epinefrina.
La cocaína tiene un inicio de acción rápido y unas propieda-
des vasoconstrictoras excelentes. Las pequeñas dosis son vagotóni-
cas, de modo que producen una reducción de la frecuencia cardíaca,
mientras que las concentraciones sanguíneas crecientes provocan
taquicardia, hipertensión, taquicardia ventricular ydepresióndirecta
del miocardio. Cualquiera de estos efectos puede causar una muerte
súbita cardíac infarto de miocardi y fibrilación ventricula
Los efectos cardiovasculares de la cocaína se atribuyen a su capaci-
dad para bloquear la recaptación de la norepinefrina en las termi-
naciones nerviosas simpáticas y potenciar la actividad simpátic
El uso de cocaína debería evitarse en pacientes con antecedentes de
infarto de miocardio, arteriopatía coronaria, insuficiencia cardíaca
congestiva, arritmias cardíacas e hipertensión, así como en aquellos
que tomen inhibidores de la monoaminooxidasa.
La cocaína se ha usado como vasoconstrictor nasal en una
solución tópica, en pasta o en gel y en aerosol. La dosis máxima
segura recomendada de cocaína es de 1,5 a 3mg/k con
una dosis máxima de 200mg. Es difícil establecer la posología
con la pasta y el gel, por lo que no se recomiendan.
La solución de cocaína está disponible en varias concentra-
ciones, del 0,5 al 20%, pero no se precisan soluciones de más del
4 La adición de 1mg de epinefrina (1ml al 1:1.000) a una
solución de cocaína se realiza para proporcionar una vasoconstric-
ción adicional y reducir la absorción de la cocaína. En un estudio
realizado con 30 adultos en el que se compararon las concentra-
ciones plasmáticas seriadas de cocaína entre dos grupos, uno con
epinefrina y otro sin ella, en el grupo con epinefrina se obtuvieron
unas concentraciones plasmáticas de cocaína significativamente
menore . Sin embargo, también se observó que en dos pacientes
del grupo de cocaína y epinefrina había unas concentraciones plas-
máticas inusualmente altas, aunque estaban por debajo de los
niveles asociados con la toxicidad. La causa de esta absorción idio-
sincrásica rápida se desconoce, aunque se ha sugerido que puede
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