Miller Anestesia

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2136 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
tolerar la hipoxia y la hipercapnia con pocos intentos de aumentar
la frecuencia respiratoria o el volumen corriente. La pérdida precoz
del tono muscular de la vía respiratoria superior exacerba aún más
los peligros de la inducción inhalatoria. Durante la ventilación
espontánea, es preciso realizar una observación constante de la
bolsa reservorio, sobre todo durante la inserción del abrebocas para
identificar una obstrucción.
La amigdalectomía suele sermás dolorosa en adultos y requiere
una considerable analgesia de forma intra y postoperatoria. Suele ser
necesario usar opioides intraoperatorios, incluida la morfina.
Antiinflamatorios no esteroideos
Los AINE suelen utilizarse como analgésicos tras la amigdalecto-
mía. A pesar de ello, su uso es controvertido por la preocupación
sobre la mayor frecuencia de hemorragia en el postoperatorio
debido a la inhibición de la agregación plaquetaria. Moiniche y
cols en un metaanálisis con datos de 25 estudios, se centraron
en cuatro criterios de valoración de hemorragia (pérdida de sangre
intraoperatoria, hemorragia postoperatoria, ingreso en el hospital
y reintervención por hemorragia) y concluyeron que el riesgo de
hemorragia tras la amigdalectomía era equívoco, pero había ciertas
evidencias indicativas de una mayor probabilidad de reinterven-
ción debido a una hemorragia. Otros autores tampoco han obser-
vado un aumento significativo del riesgo de hemorragia con
AIN , aunque se ha demostrado que la aspirina aumenta dicho
riesg y no debería utilizarse en la amigdalectomía. Parece que
los AINE no provocan un aumento significativo de hemorragia
postoperatori se asocian a menos náuseas y vómitos en com-
paración con otros analgésico y suelen tolerarse bien.
Esteroides
Se ha investigado el papel de los esteroides (dosis i.v. única de
dexametasona de 0,05-0,15mg/kg) para mejorar la recuperación
tras la amigdalectomí . Los esteroides disminuyen los vómitos
postoperatorio , aumentan la tolerancia a la dieta normal y
disminuyen el dolo
Náuseas y vómitos postoperatorios
Se ha descrito el uso de varias intervenciones antieméticas después
de la amigdalectomía. Bolton y cols han observado evidencias
convincentes del efecto antiemético profiláctico de la dexameta-
sona y de los antagonistas serotoninérgicos ondansetrón, granise-
trón, tropisetrón y dolasetrón. Se ha visto que la metoclopramida
es efica aunque el ondansetrón (0,15mg/kg) era superior a la
metoclopramida (0,25mg/kg . Los pacientes deberían estar
bien hidratados, recibir una analgesia convencional sin opioides y
recibir una fluidoterapia i.v. continua hasta que reanuden la ingesta
oral normal.
Antibióticos
Aunque la administración rutinaria de antibióticos es habitual, no
deja de ser controvertida. No se ha observado ninguna reducción
del dolor o de los requisitos de analgésicos; sin embargo, sí se ha
apreciado una disminución de la halitosis, la fiebre y una reanuda-
ción de la ingesta oral normal 1 día ante .
Laringoespasmo y estridor postextubación
En la amigdalectomía, la incidencia de laringoespasmo y estridor
tras la retirada del tubo endotraqueal es mayor que después de la
recuperación con una ML flexible La incidencia descrita de
laringoespasmo después de la extubación rutinaria de un tubo
endotraqueal después de la amigdalectomía en los grupos control
es del 12-25 Los intentos de reducir la incidencia de larin-
goespasmo han consistido tanto en el uso de anestesia tópica en la
vía respiratoria superio (limitando el reflejo exagerado de cierre
glótico y el laringoespasmo subsiguiente), o en la administración
de sustancias intravenosas cerca de la extubación (para incremen-
tar la profundidad de la anestesia y limitar el laringoespasmo
mediado por el reflejo de cierre glótico . La lidocaína tópica
(4mg/kg) puede utilizarse en concentraciones del 2-4% y es igual
de eficaz que su uso i.v. (1mg/kg sin los efectos sedantes. También
se ha sugerido el uso de magnesio i.v dosis subhipnóticas de
propofol y lidocaína como sustancias para reducir la inci-
dencia de laringoespasmo postextubación.
Vía respiratoria: elección de un tubo endotraqueal
o de una mascarilla laríngea flexible
La elección de un tubo endotraqueal o de una ML flexible depende
de la experiencia del anestesista, el cirujano y el personal de la sala de
recuperación. El uso de una ML flexible para la amigdalectomía es
una técnica de nivel avanzado; la ML flexible sólo debería utilizarla
un anestesista experto y familiarizado con la inserción y el mante-
nimiento del dispositivo, así como por un cirujano capaz de traba-
jar alrededor de este sistema. En los niños pequeños, un anestesista
inexperto no debería utilizar una ML flexible.
Tubo endotraqueal.El tubo endotraqueal con curvatura infe-
rior es el método más utilizado para mantener la vía respiratoria
durante la amigdalectomí Para los anestesistas inexpertos, un
tubo endotraqueal es más fácil de introducir que una ML flexible,
es más resistente a la compresión por el abrebocas, tiene menos
probabilidades de obstruirse durante la intervención y ocupa
menos espacio en la orofaringe que una ML flexible.
Al final de la operación, la extubación del tubo endotraqueal
se realiza después de una inspección y laringoscopia cuidadosas
para asegurarse de la ausencia de coágulos de sangre. El niño se
coloca en decúbito lateral izquierdo o semiprono («posición de
amigdalectomía»), con la cabeza ligeramente declive, y se suele
situar una almohada bajo el tórax para permitir que la sangre o las
secreciones drenen y se expulsen. La extubación puede realizarse
con el paciente «despierto» o «profundo». La extubación profunda
se asocia a menos complicaciones de la vía respiratori pero deja
la vía respiratoria inferior desprotegida.
Mascarilla laríngea flexible.El uso de una ML flexible para
la amigdalectomía requiere colaboración y una atención meticu-
losa a los detalles por parte del anestesista y el cirujan El ciru-
jano debe tener un cuidado especial al colocar y abrir el abrebocas,
así como durante la manipulación intraoperatoria del mismo. En
un 2-20% de los caso se produce una obstrucción mecánica
durante el uso del abrebocas de amígdalas, aunque en la mayoría
de los casos es corregible. También se ha descrito que el acceso al
polo inferior de la amígdala es más difíci Las ventajas de utilizar
una ML flexible para la amigdalectomía son: 1) evitar el uso de
relajantes musculares, 2) mejor perfil de recuperación con menos
episodios de broncoespasmo, laringoespasmo, hemorragia y desa-
turación, 3) menor aspiración de sangre en comparación con un
tubo endotraqueal sin balón y 4) mejor protección de la vía respi-
ratoria frente a la sangre y las secreciones hasta que el paciente esté
despiert .
La ML flexible se extrae cuando los pacientes abren los ojos
al darles la orden de hacerlo. El balón debe mantenerse inflado para
permitir que la sangre y las secreciones de su lámina posterior se
aspiren a medida que la ML se extrae de la boca.