Miller Anestesia

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Anestesia para la cirugía oftalmológica y otorrinolaringológica 2139 65
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
Sistema cerrado
Las ventajas de un sistema cerrado son: 1) es una técnica rutinaria
para todos los anestesistas, 2) protege la vía respiratoria inferior,
3) permite el control de la vía respiratoria, 4) se controla la venti-
lación y 5) hay una contaminación mínima por agentes volátiles.
Los inconvenientes de un sistema cerrado son: 1) el acceso quirúr-
gico y la visibilidad de la lesión pueden ser limitados, 2) con los
tubos de pequeño diámetro puede que se precise una presión de
insuflación elevada, 3) lesión de las cuerdas vocales relacionada con
el tubo durante la intubación y 4) riesgo de incendio de la vía
respiratoria por el láser.
Sistema abierto
Las ventajas de un sistema abierto son: 1) seguridad con el uso
del láser, 2) menor riesgo de traumatismo relacionado con el tubo
y 3) visualización completa de la laringe. Los inconvenientes son:
1) la vía respiratoria inferior no está protegida y 2) se precisan unos
conocimientos, equipamiento y experiencia especializados. La
decisión de si usar una técnica cerrada o abierta depende de la
experiencia del anestesista y del cirujano, del equipo disponible, de
los requisitos para el acceso quirúrgico, así como del tamaño, movi-
lidad, vascularidad y localización de la lesión.
La técnica escogida para cualquier procedimiento dado no es
absoluta y puede tener que modificarse cuando cambian los requi-
sitos quirúrgicos y anestésicos. Por ejemplo, un sistema abierto con
el que se use ventilación a chorro para tratar una lesión considerada
avascular puede que deba cambiarse por un sistema cerrado en el
que se use un tubo endotraqueal con balón si la lesión sangra de
forma profusa y existe un riesgo considerable de contaminar el árbol
traqueobronquial. Por el contrario, puede que un sistema en el que
se use un tubo endotraqueal con balón se deba cambiar durante la
intervención por un sistema abierto si el tubo oculta la lesión y
dificulta en gran medida o incluso impide la operación.
Para la mayoría de las lesiones benignas de las cuerdas
vocales y las lesiones malignas precoces (lesiones T1 y mayor parte
de las T2), la obstrucción de la vía respiratoria no es una caracte-
rística típica y la mayoría de las técnicas descritas son apropiadas.
Una técnica de inducción intravenosa es adecuada para las lesiones
en las que no se prevé una obstrucción de la vía respiratoria.
Después de una preoxigenación e inducción intravenosa de la anes-
tesia, se realiza una laringoscopia para visualizar la lesión, estable-
cer el grado de la laringoscopia y administrar un anestésico local
tópico (lidocaína). Se debe confirmar la lesión, porque la enferme-
dad puede haber progresado desde la última consulta ambulatoria
del paciente, y es posible que deba cambiarse el plan anestésico. La
anestesia local tópica reduce los reflejos de la vía respiratoria y
mejora el perfil de recuperación.
Sistema cerrado: técnicas de intubación
Tubos de microlaringoscopia
Los tubos de microlaringoscopia son largos, tienen un diámetro
interno y externo pequeño, y cuentan con un diseño específico para
los procedimientos endoscópicos. Por lo general, se utilizan tubos
de 4-5mm de diámetro interno con balones de alto volumen y baja
presión en sus versiones nasal u oral. Estos tubos no son adecuados
para la cirugía con láser.
Tubos para cirugía con láser (v. también
La microcirugía con láser de la vía respiratoria permite cortar,
coagular y sellar de un modo preciso y con poco edema postope-
ratorio. Los láseres se utilizan para la resección de papilomas, lesio-
nes vasculares de las cuerdas vocales, granulomas y carcinomas
laríngeos. Los láseres de dióxido de carbono son los más utilizados en
la cirugía de la vía respiratoria y se apuntan hacia la glotis orien-
tándolos con espejos que forman parte del microscopio quirúrgico.
El uso del láser se asocia a dos riesgos principales: en primer lugar,
el riesgo para el paciente de que se produzca un incendio de la vía
respiratoria inducido por el láser y, en segundo lugar, el riesgo para
el personal del quirófano, así como para el paciente, de la radiación
láser desviada. El personal del quirófano debe ser consciente de
estos peligros y se deberían tomar precauciones específicas para
evitarlos. Antes de su uso, se debería confirmar el alineamiento del
láser de dióxido de carbono con el rayo trazador visible. Las áreas
desprotegidas de la cara y el cuello del paciente deberían cubrirse
con compresas húmedas.
Para que se produzca un incendio de la vía respiratoria
deben estar presentes los tres componentes del triángulo del incen-
dio: combustible, oxidante y fuente de ignición. La llama transitoria
de los depósitos de grasa que se observa en ocasiones en la vía
respiratoria es autolimitada y no produce un incendio en llamarada
en dicha vía con independencia de la concentración ambiental de
oxígeno. Para que se produzca dicho incendio, debe estar presente
un material extraño no metálico, como un tubo endotraqueal.
A fin de minimizar estos riesgos, la concentración inspira-
toria de oxígeno debería ser la mínima que mantenga unas satura-
ciones de oxígeno adecuadas, y se debería utilizar aire en lugar de
óxido nitroso. La posible fuente de combustible debería tener pro-
piedades de resistencia al láser (tubos para la cirugía con láser) o
retirarse (técnica de ventilación supraglótica a chorro). El único
tubo no inflamable y a prueba de láser es el tubo Norton comple-
tamente metálico, que carece de balón. La mayoría de los tubos
para la cirugía con láser tienen propiedades de resistencia al láser
alrededor del vástago, pero pueden arder cuando reciben una
energía láser mantenida, sobre todo alrededor del balón, que está
desprotegido. Los tubos para cirugía láser que se comercializan
tienen manuales de información sobre el producto que describen
las propiedades de resistencia al láser a diferentes ajustes de poten-
cia y con distintos tipos de láser. Los anestesistas que realicen
procedimientos donde se usan láseres para la cirugía de la vía
respiratoria deberían estar familiarizados con las causas de los
incendios de la vía respiratoria, las limitaciones de los tubos resis-
tentes al láser y los simulacros de incendio en la vía respiratoria.
Sistemas abiertos: técnicas sin intubación
Ventilación espontánea y técnica de insuflación
La ventilación espontánea y las técnicas de insuflación son útiles
para la extracción de cuerpos extraños, la evaluación de la diná-
mica de la vía respiratoria (traqueomalacia), así como para la resec-
ción de lesiones glóticas y subglóticas sin compromiso respiratorio.
La técnica requiere que el paciente respire de forma espontánea
y proporciona una visualización clara y sin obstáculos de la glotis.
La inducción inhalatoria se comienza con sevoflurano y
oxígeno al 100%. Una vez alcanzada una profundidad adecuada de
la anestesia (lo que se determina mediante la observación clínica
de la frecuencia y profundidad de la respiración), se realiza una
laringoscopia y se aplica lidocaína tópica por encima, por debajo y
a nivel de las cuerdas vocales. Se administra oxígeno al 100%
mediante una mascarilla facial con ventilación espontánea y la
anestesia se continúa mediante inhalación (insuflación) o por vía
i.v. (infusión de propofol). Cuando se logra una profundidad ade-
cuada de la anestesia (lo que se determina de nuevo mediante
observaciones clínicas), el cirujano lleva a cabo una laringoscopia
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