2143 / 2894
Anestesia para la cirugía oftalmológica y otorrinolaringológica
2143
65
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
técnica de control anestésico que pueda usarse con seguridad en
todos los pacientes. Muchos investigadores han ofrecido directrices
para el control de los pacientes que tienen un compromiso de la
vía respiratoria, lo que también se revisa en el capítulo 4
0 82-86.
Nivel de obstrucción
Por lo general, las vías respiratorias difíciles pueden clasificarse según
el nivel en el que se encuentra el problema: 1) cavidad oral, 2) orofa-
ringe, 3) base de la lengua y supraglotis, 4) glotis, 5) área subglótica y
superior de la tráquea, 6) zona media de la tráquea y 7) zona inferior
de la tráquea y bronquios. Los problemas patológicos no se limitan a
estas regiones anatómicas y pueden afectar a muchos niveles.
Opciones de control
El control anestésico depende de la urgencia de la intervención, la
localización de la lesión y su tamaño, el nivel de obstrucción,
la extensión de la lesión y el grado de compromiso de la vía respi-
ratoria. Los síntomas y signos de compromiso de la vía respiratoria
son disnea, taquipnea, uso de músculos accesorios, retracción ester-
nal, tiraje traqueal, estridor, hipoxia, taquicardia y agotamiento.
Las opciones para el control anestésico son: 1) bloqueos larín-
geos regionales con el paciente despierto, 2) inducción intravenosa
de anestesia general, 3) inducción inhalatoria con mantenimiento de
la ventilación espontánea, 4) inducción inhalatoria con relevo por
ventilación, 5) intubación con fibroscopio con el paciente despierto,
6) intubación con fibroscopio con el paciente despierto, 7) coloca-
ción de un catéter transtraqueal y ventilación a chorro con el paciente
despierto, 8) traqueotomía con el paciente despierto bajo anestesia
local y 9) traqueotomía con el paciente dormidobajo anestesia general.
Con independencia de la técnica anestésica que se utilice como
alternativa principal, se debería plantear un plan alternativo, comen-
tarlo con el cirujano y recurrir a él en caso de dificultades.
Lesiones de la cavidad oral y orofaríngeas
Las pequeñas lesiones de la cavidad oral, como los carcinomas amig-
dalinos precoces, no suelen presentar características sugestivas de
compromiso de la vía respiratoria, y la porción superior de ésta es
básicamente normal. Gran parte de las técnicas de control estándares
de la vía respiratoria pueden usarse de forma satisfactoria en estos
pacientes con lesiones precoces y sin compromiso respiratorio. En
las lesiones más voluminosas de la cavidad oral, puede haber una
obstrucción parcial o casi completa de la vía respiratoria. En estos
pacientes, la inducción intravenosa puede provocar una obstrucción
de la vía respiratoria en la cavidad oral, debido a la pérdida de tono
de soporte de las estructuras intraorales, con la consiguiente incapa-
cidad de ventilar u oxigenar al paciente. Las técnicas habituales para
evitar esta obstrucción, como la ventilación con mascarilla facial con
cánulas orales o nasales puede que no sean eficaces. La introducción
de una cánula oral o nasal a través de tumores voluminosos, obstruc-
tivos, vasculares o necróticos provoca un traumatismo y hemorragia.
La glotis y la vía respiratoria inferior suelen ser normales en estos
pacientes y el principal problema que existe con la intubación es
lograr pasar a través de una masa voluminosa y obstructiva sin
traumatizarla, a la vez que se mantienen una vía respiratoria permea-
ble. En este grupo de pacientes se suele utilizar una técnica de intu-
bación con fibroscopio mientras están despiertos.
Los anestesistas que trabajan con cirujanos ORL y maxilofacia-
les suelen encontrarse con grandes lesiones obstructivas intraorales, lo
que puede explicar la experiencia que se tiene con este grupo de téc-
nicas fibroscópicas con el paciente despierto. Otras técnicas anestésicas
son la colocación de un catéter transtraqueal con ventilación a chorro
en pacientes despiertos y la traqueotomía en pacientes despiertos.
Abscesos y angina de Ludwig
Cualquier absceso provoca dolor y tumefacción, pero los abscesos
situados alrededor de la zona periamigdalina pueden causar un
compromiso de la vía respiratoria con obstrucción, trismo disfagia
y dolor intenso. Se puede realizar una aspiración bajo anestesia
local, pero tal vez haya que realizar una intervención extensa bajo
anestesia local. En los pacientes sin síntomas ni signos sugestivos
de un compromiso de la vía respiratoria, se puede recurrir a una
inducción intravenosa con una laringoscopia e intubación traqueal
cuidadosas, evitando la rotura del absceso. Si existe un compromiso
o una distorsión anatómica de la vía respiratoria, puede que esté
indicado utilizar una técnica de intubación con fibroscopia y el
paciente despierto o una traqueotomía bajo anestesia local.
La angina de Ludwig es una celulitis submandibular bilateral
rápidamente progresiva que suele originarse en el segundo o tercer
molar. Su descripción original corresponde a Ludwig, en 1836, y la
angina indica la sensación de asfixia. La lengua aparece elevada y
desplazada, con una induración firme del suelo de la boca y edema
perioral.
La diseminación de la infección puede causar trismo y
mediastinitis. El control de la vía respiratoria consiste en la colo-
cación de un tubo nasotraqueal, generalmente mediante una
técnica fibroscópica con el paciente despierto. En ocasiones, en los
casos de enfermedad grave, está indicado realizar una traqueoto-
mía bajo anestesia local con el paciente despierto.
Lesiones de la base de la lengua
y supraglóticas
Incluso las lesiones pequeñas de la base de la lengua y la supraglotis
pueden tener efectos significativos sobre la vía respiratoria debido
a su localización en la entrada de la glotis y su repercusión sobre
la epiglotis. A medida que una lesión de la base de la lengua se
expande, rellena el espacio situado en las valléculas y hace descen-
der la epiglotis, lo que aumenta la obstrucción de la vía respiratoria
en el vestíbulo laríngeo. Un gran quiste epiglótico o de las valléculas
provoca una obstrucción de la vía respiratoria y un compromiso
de un modo similar a la epiglotitis. En estos pacientes, la inducción
intravenosa conlleva un peligro de obstrucción de la vía respirato-
ria después de la pérdida del tono de soporte de los tejidos blandos.
Una cánula oral o nasal puede ser ineficaz para aliviar la obstruc-
ción y puede que se precise una maniobra firme de pulsión man-
dibular que desplace la mandíbula y la base de la lengua hacia
abajo, para crear un espacio aéreo en el vestíbulo supraglótico.
Un laringoscopio estándar de pala curva puede traumatizar
cualquier lesión situada en la base de la lengua y las valléculas, lo
que causará una hemorragia y tumefacción, con la posibilidad
de que se produzca una obstrucción completa de la vía respiratoria.
Aunque un laringoscopio de pala recta está diseñado para pasar
por debajo de la punta de la epiglotis y elevar ésta hacia arriba, esto
puede ser difícil cuando la epiglotis está distorsionada. Hay que
tener mucho cuidado y prestar mucha atención al intentar la larin-
goscopia con estas lesiones.
En cualquier paciente en quien se sospeche una lesión en la base
de la lengua o la supraglotis, o en quien haya datos de una obstrucción
significativa de la vía respiratoria, se debería plantear la realización de
una intubación confibroscopio, la inserciónde un catéter transtraqueal,
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito