Miller Anestesia

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2130 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
nico causantes de disfunción de la articulación cricoaritenoide
parálisis de las cuerdas vocale , formación de granulomas, hemato-
mas o estenosis subglóticas, son una causa destacada de morbilidad
tras una intubación traqueal rutinari .
Traumatismos faciales
Las lesiones faciales que afectan a la mandíbula, las lesiones del
tercio medio facial y las fracturas de Le Fort I, II y III pueden causar
una hemorragia profusa, con el riesgo de aspiración de sangre,
fragmentos de hueso, dientes sueltos y restos de los tejidos blandos.
La limpieza y el control de la vía respiratoria supone una prioridad,
pero puede verse complicado por las lesiones de la columna cervi-
cal, vasculares y craneales. Las fracturas mandibulares unilaterales
suelen ser estables, mientras que las bilaterales son inestables.
Cirugía otológica
Tipos de cirugía otológica
Las operaciones otológicas oscilan desde procedimientos muy fre-
cuentes y de corta duración, como la miringotomía y colocación de
tubos transtimpánicos de ventilación, a operaciones complejas y pro-
longadas, como la mastoidectomía o los procedimientos de la base
del cráneo que requieren prestar atención a aspectos ORL y de neu-
roanestesia. Los procedimientos otológicos pueden dividirse en los
que se realizan sobre el oído externo, medio, mastoides o interno.
Oído externo
Los procedimientos que se realizan sobre el oído externo pueden
llevarse a cabo bajo anestesia general o local y consisten en la
extirpación de lesiones simples, extracción de cuerpos extraños del
conducto auditivo externo, resección de anomalías preauriculares
y de exostosis, así como la reconstrucción compleja del conducto
auditivo externo.
Oído medio y mastoides
En los niños, la otitis media puede causar un derrame en el oído
medio con hipoacusia y requerir la realización de procedimientos
repetidos para el drenaje del líquido y la colocación de tubos a fin
de permitir la ventilación del oído medio. Este es el segundo pro-
cedimiento más frecuente en los niño y suele llevarse a cabo
junto con una adenoidectomía o amigdalectomía (la intervención
pediátrica más habitual) o ambas.
Las infecciones crónicas pueden causar una perforación de
la membrana timpánica y lesionar los huesecillos del oído medio.
Si evolucionan hacia un colesteatoma, pueden erosionar el hueso y
extenderse a la cavidad mastoidea, el oído interno, el seno lateral,
las meninges y el cerebro. La parálisis del nervio facial y la extensión
extracraneal es infrecuente, pero antiguamente eran una causa fre-
cuente de morbilidad tras las infecciones crónicas del oído medio.
La miringoplastia consiste en el cierre de una perforación
persistente de la membrana timpánica utilizando un injerto de
tejido del músculo y la fascia temporales. Una timpanoplastia es
una reparación más extensa de la membrana timpánica con recons-
trucción de la cadena osicular subyacente lesionada. La estapedec-
tomía es la extracción de un estribo lesionado causante de una
hipoacusia conductiva y su sustitución por un implante protésico.
La lesión del estribo se debe a una enfermedad hereditaria deno-
minada otosclerosis, en la que se produce la formación de hueso
nuevo en la platina del estribo. La estapedectomía se puede realizar
bajo anestesia general o con sedación en los pacientes adecuados,
y suele implicar el uso del láser. La mastoidectomía se realiza para
resecar un colesteatoma y una infección crónica como parte de un
procedimiento más complejo con el fin de permitir el acceso qui-
rúrgico a estructuras más profundas.
Oído interno
Los procedimientos del oído interno requieren una intervención
quirúrgica compleja y especializada. Puede tratarse de operaciones
sobre la cóclea, el saco endolinfático y el laberinto. Los implantes
cocleares se utilizan en pacientes con hipoacusia neurosensorial y
en la actualidad se colocan en niños cada vez más pequeños. Los
pacientes con trastornos laberínticos y del saco endolinfático, como
la enfermedad de Ménière, pueden tener cuadros intensos de
vértigo e hipoacusia. En todos los procedimientos otológicos, los
pacientes son más propensos a tener náuseas y vómitos de forma
perioperatoria, pero en los trastornos del oído interno pueden
resultar especialmente difíciles de tratar.
Anestesia para la cirugía otológica
Anestesia local
La anestesia local con o sin sedación se puede realizar con seguri-
dad en los pacientes adecuados. La evaluación preoperatoria y la
monitorización intraoperatoria deberían ser iguales que en la anes-
tesia general. La elección de anestesia local con o sin sedación o de
anestesia general depende de muchos factores, como la coopera-
ción del paciente, la duración del procedimiento, la preferencia del
paciente, la comprensión de éste y la preferencia quirúrgica. Los
procedimientos sencillos del oído externo y algunos del oído
interno en los que se intervenga sobre la membrana timpánica y el
estribo son adecuados para la anestesia local con o sin sedación.
La comprensión y cooperación del paciente son esenciales para
evitar los movimientos repentinos en fases críticas de la cirugía y,
por lo general, la mayoría de los niños pequeños y de los adultos
no cooperadores requieren anestesia general.
Se puede lograr una sedación ligera durante estos procedi-
mientos con la administración cuidadosa de dosis en bolo de
midazolam, el ajuste de dosis o la infusión de propofol y, más
recientemente, un ajuste de dosis cuidadoso con una infusión de
remifentanilo. La anestesia local puede lograrse mediante la infil-
tración con lidocaína y epinefrina, la instilación tópica de lidocaína
sobre la membrana timpánica y, desde hace poco tiempo, con la
aplicación tópica de crema EMLA sobre el tímpano.
Bloqueo nervioso
La inervación sensitiva del oído proviene de los nervios auriculo-
temporal, auricular mayor, timpánico y del ramo auricular del
nervio vago. La anestesia local consiste en la infiltración de las
paredes anterior y posterior del conducto auditivo externo, lo que
bloquea los nervios auriculotemporal y auricular mayor. La infil-
tración a través de un espéculo ótico bloquea el ramo auricular del
nervio vago y la infiltración tópica de anestesia local en la mem-
brana timpánica bloquea el nervio timpánico.
Anestesia general
Casi todos los procedimientos quirúrgicos realizados en el oído
externo, medio e interno requieren el uso de un microscopio qui-
rúrgico, con el que los movimientos, la tos y los esfuerzos se amplían
en gran medida. El acceso a la vía respiratoria durante el procedi-
miento es limitado, y es esencial contar con una vía respirato­
ria segura y sin obstáculos. Se debería realizar una evaluación