Miller Anestesia

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2244 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
datos para la anamnesis por su enfermedad psiquiátrica y puede
ser necesario que sus acompañantes proporcionen los datos reque-
ridos y que confirmen que el paciente esté en ayunas. Se utilizan
monitores estándar. El tratamiento previo con glucopirrolato
(0,2mg por vía intravenosa), que no atraviesa la barrera hemato-
encefálica, puede reducir la aparición de bradicardia y la cantidad
de secreciones orales asociadas a la TEC, como se expone más
adelante. Tras la oxigenación previa, se administra la anestesia a
través de un catéter intravenoso periférico y se induce el bloqueo
neuromuscular. Cuando la relajación es adecuada y se asegura una
ventilación satisfactoria mediante mascarilla con oxígeno, se
coloca un mordedor y se administra el estímulo para inducir la
convulsión. Si el paciente tiene una hernia de hiato y reflujo gas-
troesofágico, o en las pacientes embarazadas, una estrategia razo-
nable puede ser una inducción de secuencia rápida y una intubación
endotraqueal con presión cricoidea. Debe asegurarse una ventilación
adecuada durante la intervención. Las convulsiones periféricas se
vigilan observando al paciente, así como mediante electromiografía, y
las convulsiones centrales mediante electroencefalografía. Hay que
recordar que la duración de la convulsión central puede superar a
la de las manifestaciones clónicas periféricas, lo que se monitoriza
mediante el electroencefalograma. Un manguito de presión arterial
inflado para aislar la extremidad antes de la administración de un
relajante muscular puede ayudar a controlar las convulsiones peri-
féricas. En los pacientes que se someten a una primera TEC, puede
ser necesario más de un estímulo, y por ello tal vez se precise
administrar un anestésico o relajante muscular (o ambos) adicio-
nal. Tras la intervención se continúa la ventilación con oxígeno
hasta que el paciente se despierta y respira adecuadamente. Durante
este período pueden precisar tratamiento la taquicardia y la hiper-
tensión, si son persistentes o de una magnitud peligrosa. El paciente
debería monitorizarse en una sala de recuperación con personal y
equipo completos hasta que cumpla los criterios estándar para el
alta, que son los mismos que los de los pacientes sometidos a
anestesia general. Algunos pacientesmuestranunadesaturaciónsignificativa de oxígeno tras la TEC, y se debe administrar oxígeno mediante
una cánula nasal hasta que el paciente se encuentre totalmente
despiert
Se han utilizado muchos anestésicos intravenosos para
inducir la anestesia en la TEC, como metohexital, tiopental, propo-
fol y ketamina. El más usado es metohexital (0,75-1mg/kg), y se
considera el «patrón oro . Se ha visto que el propofol (0,75mg/kg)
reduce la duración de la convulsión, lo que se consideraba que
disminuía la eficacia de la TEC. Sin embargo, estudios más recien-
tes no han demostrado ninguna diferencia en el resultado entre el
propofol y el metohexita La inyección de metohexital, así
como de propofol, provoca dolor, por lo que los pacientes psicoló-
gicamente frágiles pueden tolerarlo mal. El uso de tiopental
(1,5-2,5mg/kg) evita el dolor en el momento de la inyección, pero
se asocia a más hipertensión y taquicardia que el propofo El
etomidato puede prolongar las convulsiones y la recuperación,
pero la prolongación de las convulsiones puede ser útil en pacientes
en las que éstas se consideran demasiado cortas con otros fárma-
co Las benzodiazepinas tienen actividad anticomicial y deben
evitarse antes de la TE Se ha demostrado que la ketamina no
aumenta la duración de las convulsiones ni produce una excesiva
agitación después del procedimient . Dada la respuesta hemodi-
námica esperada tras la TEC, la ketamina parece un fármaco
menos deseabl .
Se han utilizado anestésicos volátiles para la TEC y pueden
ser útiles para tratar a pacientes en quienes la colocación de una
vía intravenosa es difícil debido a que se resisten o a que tienen
malas venas periféricas. Se ha estudiado el sevoflurano y, aunque
su uso requiere el doble de tiempo en términos de inducción y de
recuperación, los resultados de los pacientes fueron similares a los
de los pacientes que recibieron tiopenta . El uso de sevoflurano
requiere un aparato de anestesia y un sistema de evacuación de
gase Se han estudiado varios opiáceos, usados como comple-
mento de la pauta de inducción de la anestesia, en pacientes some-
tidos a TEC. El remifentanilo (opiáceo más reciente de corta
acción) ha sido el último en recibir interés. En un estudio donde
se comparó 1mg/kg de remifentanilo más metohexital con meto-
hexital solo, no se observaron diferencias, salvo una mayor dura-
ción de la convulsión en el grupo de metohexita El remifentanilo
puede ser un complemento útil en pacientes en quienes sea difícil
de provocar las convulsiones o en los que la duración de éstas se
considere demasiado cort Esto supone que el uso de remifen-
tanilo con un barbitúrico puede ser una alternativa al uso del
etomidato en tales pacientes.
No es necesario un bloqueo neuromuscular completo para
la TEC, e incluso puede no ser deseable porque impediría vigilar
la duración de las convulsiones periféricas. No obstante, se requiere
un bloqueo neuromuscular parcial para reducir las manifestacio-
nes periféricas de las convulsiones y evitar que el paciente sufra
traumatismos musculoesqueléticos. Un bloqueo neuromuscular
más completo puede aceptarse en los pacientes de alto riesgo con
más propensión a sufrir fracturas si el grado de bloqueo neuro-
muscular se sobreestima. El suxametonio se ha utilizado con más
frecuencia durante la TEC por su corta duración de acción y baja fre­
cuencia de efectos adversos. Se administra una dosis inicial de
0,5mg/kg y se ajusta para los tratamientos posteriores de acuerdo
con la respuesta del paciente. El empleo de un estimulador ner-
vioso periférico para evaluar el grado de bloqueo neuromuscular
antes de la convulsión puede ser útil. Se ha recomendado el uso de
mivacurio como alternativa al suxametonio, pero puede no ser tan
eficaz como éste en la evitación de las contracciones musculares
tonicoclónicas, que podrían provocar al paciente una lesión trau-
mátic . El mivacurio también requiere un apoyo ventilatorio
prolongado después del procedimiento, lo que aumenta las necesi-
dades anestésicas y los coste El suxametonio y el mivacurio se
metabolizan por la colinesterasa plasmática, y pacientes con una
deficiencia de esta enzima pueden precisar otros relajantes muscu-
lares no despolarizantes, como atracurio o cisatracurio. Es posible
que deba aceptarse un bloqueo neuromuscular relativamente pro-
longado en estos pacientes para impedir que se produzcan trauma-
tismos derivados de las convulsiones. Cuando se usan estos agentes
no despolarizantes, el bloqueo neuromuscular suele revertirse
después del tratamient
Con el fin de evitar diversos efectos adversos de la TEC se
han recomendado varios medicamentos profilácticos. La asistolia
transitoria secundaria a la descarga parasimpática durante la apli-
cación del estímulo es infrecuente en la TEC, pero puede evitarse
administrando antes anticolinérgicos. Se prefiere el glucopirrolato
a la atropina porque produce menos taquicardia después de la
TE Además, el glucopirrolato es un antisialogogo eficaz. El
esmolol y el labetalol se han utilizado satisfactoriamente para con-
trolar la hipertensión y la taquicardia tras la TE Algunas
evidencias indican que el esmolol reduce la duración de las con-
vulsione No se aconseja el tratamiento habitual con esmolol
ni labetalol porque la hipertensión y la taquicardia suelen ser auto-
limitadas, al igual que las extrasístoles ventriculares. Si fuera nece-
sario el tratamiento, estos fármacos podrían administrarse
inmediatamente después del estímul No se ha observado que
el uso de labetalol aumente la hipotensión ortostática durante el
período de recuperació
Los anestésicos y relajantes musculares administrados a
cada paciente deben, como en otras intervenciones anestésicas,
registrarse de manera precisa. Este registro es fundamental en la
TEC porque el tratamiento se repite a lo largo de varias semanas
a meses, y las condiciones del paciente deben ser las mismas para