Miller Anestesia

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Anestesia fuera del quirófano 2241 69
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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Es necesario realizar una monitorización estrecha de los
pacientes. Especialmente en los recién nacidos, el deterioro puede
ser rápido. Estos pacientes son en ocasiones muy sensibles a los
anestésicos, y puede aparecer inestabilidad hemodinámica. Se
requieren gasometrías repetidas porque la acidosis metabólica
puede ser el signo inicial de un gasto cardíaco bajo. Deben tratarse
incluso grados leves de acidosis metabólica en los pacientes
en estado crítico, y puede ser necesario un tratamiento inotrópico.
En los recién nacidos aparecen a veces hipocalcemia e hipogluce-
mia, que deben tratarse. La hipotermia puede ser un problema en
los pacientes muy pequeños, sobre todo en los sometidos a anes-
tesia general. Puede ser preciso calentar la sala, calefaccionar y
humidificar los gases inspirados, y debe disponerse de una manta
eléctrica o un sistema calefactor de aire. Se requiere en ocasiones
vigilar la temperatura rectal en los pacientes pequeños porque una
sonda esofágica o axilar podría invadir el área de visualización del
cardiólogo. La hemorragia durante la intervención se tolera peor
que en los pacientes mayores, porque la sangre perdida puede ser
una fracción significativa del volumen sanguíneo del paciente más
pequeño. Debe vigilarse cuidadosamente el hematocrito y tratarse
la anemia de manera adecuada. Los pacientes muy cianóticos
tienden a la policitemia a medida que crecen, y deben adminis-
trarse suficientes líquidos para equilibrar los efectos osmóticos del
contraste, lo que podría provocar una hemoconcentración y com-
plicaciones microembólicas.
Las complicaciones del cateterismo cardíaco son las arrit-
mias, la hemorragia en la zona de acceso vascular, la perforación
de las cavidades cardíacas o de los grandes vasos con los catéteres,
la disección vascular o el hematoma y los fenómenos embólicos.
Las arritmias constituyen la complicación más frecuent Las
taquicardias supraventriculares son las más comunes, y a menudo
se relacionan con la colocación de la punta del catéter, en cuyo caso
la arritmia suele resolverse retirando el catéter. En ocasiones pueden
ser necesarias maniobras vagales, medicamentos por vía intrave-
nosa o la cardioversión para acabar con la arritmia. También se
producen bloqueos de segundo o tercer grado. La bradicardia sinu­
sal puede precisar tratamiento con atropina. La bradicardia pro­
funda puede exigir un marcapasos ventricular si hay inestabilidad
hemodinámica.
El taponamiento pericárdico puede detectarse por las
alteraciones hemodinámicas características, así como por un
mediastino ensanchado y un movimiento cardíaco reducido en
la radioscopia. Es mejor hacer un diagnóstico definitivo del tapo-
namiento con ecocardiografía, que es fácil de conseguir y que
puede utilizarse para guiar una pericardiocentesis urgente. El
catéter de pericardiocentesis puede provocar arritmias por irri-
tación mecánica. Estas arritmias pueden ser supraventriculares
o ventriculares, y los pacientes en estado crítico pueden tolerar-
las mal. Como en la angiografía coronaria, pueden ser necesarias
intervenciones quirúrgicas urgentes, y los sistemas hospitalarios
deben permitir un transporte rápido y seguro de estos pacientes
al quirófano.
Intervenciones durante el cateterismo
cardíaco
A los lactantes que precisan para su supervivencia una comunica-
ción entre las circulaciones pulmonar y sistémica se les realiza una
septostomía auricular con balón (intervención de Rashkind) (p. ej.,
en una transposición de los grandes vasos). Se coloca un catéter
que tiene en su extremo un balón a través del tabique interauricu-
lar. El balón se infla hasta romper el tabique, lo que crea una
comunicación interauricular a este nivel y permite un cortocircuito
auricular. En la transposición de los grandes vasos, la sangre oxi-
genada que fluye desde los pulmones hasta la aurícula izquierda se
mezclaría en la aurícula derecha con el retorno venoso y fluiría a
la circulación sistémica a través del ventrículo derecho. Los recién
nacidos a quienes se les realiza esta intervención suelen recibir
prostaglandina E1 por vía intravenosa para mantener permeable el
conducto arterioso. Es fundamental que esta infusión se continúe
para mantener el conducto permeable hasta que se complete la
septostomía y se determine que tiene un tamaño adecuado para
mantener la oxigenación. La anestesia de la intervención ya se ha
descrito antes.
Los catéteres con balón en su extremo se han utilizado
para dilatar válvulas estenosadas y grandes vasos. La interven-
ción se ha empleado para dilatar estenosis congénitas de la
válvula pulmona arterias pulmonares estenosadas y coarta-
ciones aórtica . La valvuloplastia con balón también se ha
usado para mejorar las estenosis adquiridas de las válvulas tri-
cúspide, pulmonar, mitral y aórtica La intervención se reserva
generalmente para candidatos quirúrgicos con un riesgo muy
alt Durante el inflado del balón se bloquea la circulación y
puede producirse una hipotensión grave debido al estado ines-
table del paciente, que puede no resolverse de inmediato al des-
inflar el balón. Puede ser necesario un tratamiento antiarrítmico
e inotrópico, así como optimizar la precarga administrando
líquidos por vía intravenosa. Las complicaciones de la interven-
ción son similares a las del cateterismo cardíaco. Además, puede
surgir una insuficiencia valvular.
Los pacientes mayores suelen tolerar esta intervención
cuando se infiltran anestésicos locales en la zona de entrada del
catéter. La sedación intravenosa con fentanilo, midazolam y pro-
pofol atenúa las molestias relacionadas con el ambiente y el inflado
del balón. Cuando se va a dilatar la válvula aórtica se introducen
dos catéteres intravenosos. La valvuloplastia de las otras válvulas
sólo precisa un catéter intravenoso. Si el paciente se desestabiliza,
el balón debe desinflarse de inmediato. El inflado del balón puede
provocar un estímulo vagal que requiera tratamiento con atropina.
Si surgen complicaciones graves, puede ser necesaria una interven-
ción quirúrgica rápida.
Los nuevos avances están permitiendo el cierre de las comu-
nicaciones interauriculares e interventriculares mediante disposi-
tivos que se despliegan a partir de catéteres situados a través de los
defectos en el laboratorio de cateterism Se están utilizando o
investigando diversos dispositivos. Los equipos que emplean estas
intervenciones deben disponer de planes ante el posible fracaso de
la técnica o complicaciones debidas a la intervenció Estos dis-
positivos y otros similares se han usado para la oclusión de fugas
perivalvulares de prótesis valvulares implantadas. Se están investi-
gando otros dispositivos para cerrar otras comunicaciones anó-
malas, como comunicaciones interventriculares secundarias a
infartos de miocardi
La ablación del tabique en la miocardiopatía hipertrófica
puede realizarse en el laboratorio de cateterismo cardíaco. Esta
técnica puede realizarse inyectando etanol en el tabique u oclu-
yendo la primera arteria septal penetrante, una rama de la arteria
coronaria descendente anterior Todavía no están claros los
criterios de selección de pacientes para la eliminación septal con
catéter en lugar de con cirugía. Los pacientes suelen tolerar estas
intervenciones con sedación/analgesia.
La reparación o sustitución de válvulas cardíacas defectuo-
sas en el laboratorio de cateterismo es un avance reciente asom-
broso. Se ha realizado la sustitución percutánea de la válvula
aórtic También se están investigando nuevas técnicas para
reparar las válvulas por vía percutáne . Los anestesiólogos que se
ocupen de los pacientes en el laboratorio de cateterismo cardíaco
debenmantenerse al día de estos avances y conocer las implicaciones