Miller Anestesia

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2238 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
complicaciones relacionadas con el catéter, como la disección coro-
naria y las complicaciones tromboembólicas (incluido el accidente
cerebrovascular), y las reacciones al contraste. El riesgo de compli-
caciones significativas aumenta en los pacientes con shock cardio-
génico, infarto de miocardio agudo, angina inestable, insuficiencia
renal, miocardiopatía, cardiopatía valvular, insuficiencia cardíaca
congestiva, hipertensión o en pacientes ingresado . A los pacien-
tes muy enfermos e inestables considerados con un alto riesgo, de
precisar una cirugía cardíaca se les debe transferir a centros que
cuenten con la posibilidad de realizar una cirugía cardíaca de
inmediato
La angiografía coronaria se realiza pasando un catéter de
forma retrógrada a través del árbol arterial hasta la raíz aórtica para
la inyección selectiva de contraste en los orificios de las arterias
coronarias. El catéter suele introducirse a través de la arteria
femoral, pero una arteriopatía oclusiva, o las preferencias del
paciente o el cirujano pueden hacer que se use un acceso a través
de las arterias radial, cubital o braquial. Cada vez se accede más a
través de la arteria radial, lo que mejora la satisfacción del paciente
y reduce el cost . Suele administrarse oxígeno suplementario
mediante gafas nasales y se emplean los monitores estándar de la
ASA. La presión arterial puede detectarse directamente desde el
introductor arterial, y también puede realizarse una monitoriza-
ción no invasiva. Debe vigilarse con atención el trazado del ECG y
observar al paciente en busca de angina o insuficiencia cardíaca.
En la zona de inserción del catéter se utiliza anestesia local para
limitar las molestias del paciente relacionadas con el acceso vas­
cular. Es necesario un acceso intravenoso periférico para la admi-
nistración de fármacos cardíacos y de sedantes/analgésicos. El
tratamiento anestésico estándar consiste en sedación/analgesia,
reservando la anestesia general para los casos donde fracasa la
sedación, los pacientes no cooperadores o los que requieran el
control de la vía respiratoria para tratar una insuficiencia respira-
toria u otras complicaciones graves. Los fármacos anestésicos que
suelen utilizarse son el fentanilo y el midazolam, que en ocasiones
se complementan con propofol o dexmedetomidina. La sedación y
la analgesia son útiles para reducir las molestias asociadas con la
inyección del contraste y con la inmovilidad y el decúbito supino
durante procedimientos prolongados. Debería disponerse con faci-
lidad de nitroglicerina sublingual e intravenosa para la administra-
ción si aparece isquemia miocárdica y se debe tener acceso
inmediato a fármacos y equipo de reanimación de urgencia. Se
administra heparina con frecuencia, incluso en el cateterismo diag-
nóstico, y sus efectos se revierten a menudo con protamina. Las
dosis típicas de heparina están entre las 2.500 y las 5.000 UI por
vía intravenosa. Para los procedimientos intervencionistas se admi-
nistran dosis mayores de heparina (es decir, 10.000 UI por vía
intravenosa), con un tiempo de hemorragia recomendado mayor
de 300 segundos. A los pacientes se les debe monitorizar atenta-
mente tras la administración de protamina para detectar una vaso-
dilatación periférica predecible, así como reacciones anafilácticas y
anafilactoides menos predecibles, o la rara y catastrófica crisis vaso-
constrictora pulmonar asociada a la administración de protamina.
Hay que vigilar atentamente la reacción del paciente al contraste.
Por último, es preciso observar al paciente tras la intervención en
busca de hematomas o hemorragias en la zona del catéter, así como
de isquemia de la extremidad en la porción distal al catéter. La
recuperación debe tener lugar en un área de recuperación total-
mente equipada en personal y material, y sólo se dará de alta al
paciente cuando cumpla los criterios estándar de alta.
Los antiagregantes plaquetarios y la heparina de bajo peso
molecular cada vez se administran más durante el cateterismo
cardíaco intervencionista y han mejorado el resultado a pesar de
reducirse la dosis de heparina Los antiagregantes utilizados son
abciximab, ticlopidina y clopidogrel. Numerosos estudios han
demostrado los beneficios del tratamiento antiagregante en los
síndromes coronarios agudos y crónico . Un efecto adverso
notable del abciximab es la elevación del tiempo de hemorragia,
independientemente de la heparin
La arteriopatía coronaria se evalúa detectando estenosis tras
la inyección selectiva de contraste en cada arteria coronaria prin-
cipal. Las estenosis mayores del 50-70% del diámetro arterial
normal se consideran significativas desde el punto de vista hemo-
dinámico, aunque las estenosis menores pueden tener importancia
clínica. La arteriopatía coronaria se clasifica en las enfermedades
de uno, dos o tres vasos o de la coronaria principal izquierda. Una
causa adicional de isquemia miocárdica es el espasmo arterial coro-
nario. Cuando el paciente presenta los síntomas típicos sin una
aterosclerosis significativa en el cateterismo cardíaco, debe investi-
garse el vasoespasmo. Pueden administrarse fármacos provocado-
res, como maleato de ergonovina, maleato de metilergonovina o
acetilcolina intracoronaria para provocar el espasmo mientras se
inyecta contraste dentro de la arteria coronaria. Pueden ser nece-
sarios vasodilatadores coronarios como nitroglicerina cuando se
administra este tipo de fármacos. Es posible utilizar diltiazem por
vía intracoronaria para tratar el vasoespasmo refractari .
Una vez confirmada la presencia y la localización de las
estenosis coronarias, los cardiólogos intervencionistas pueden
emplear muchos métodos para mejorar directamente el flujo san-
guíneo miocárdico. La heparina se administra antes del proce­
dimiento, como ya se ha indicado. La angioplastia coronaria
transluminal percutánea (ACTP) consiste en atravesar la región
estenosada con un catéter que lleva un balón en su extremo, y en
comprimirla con el balón, lo que abre la arteria coronari Durante
el inflado del balón tiene lugar una oclusión arterial coronaria
transitoria, y debe monitorizarse estrechamente el estado hemodi-
námico del paciente. Puede ser necesaria más analgesia porque en
ese momento es posible que aparezca una angina. La isquemia
obligada limitó al principio las zonas de estenosis que pueden
tratarse con esta técnica a la porción distal de los vasos coronarios
y habitualmente a las enfermedades de uno o dos vasos. Estas
limitaciones cambiaron a medida que la tecnología de la angioplas-
tia, las endoprótesis coronarias y la circulación extracorpórea per-
mitieron tratar a pacientes más graves en el laboratorio de
cateterismo, como se expone más adelante. La ACTP se ha com-
plementado recientemente con varias técnicas que eliminan –en
vez de comprimir– las placas ateromatosas que provocan una este-
nosis arterial coronaria, así como mediante la colocación de endo-
prótesis coronarias para mejorar la permeabilidad a largo plazo.
Puede realizarse una aterectomía coronaria con catéteres de aterec-
tomía que «afeitan» la placa, o con un láser exciméric .
Durante la isquemia, y con frecuencia durante la reperfusión
tras la dilatación de la arteria coronaria estenosada, pueden surgir
arritmias ventriculares que precisen tratamiento. Las extrasístoles
ventriculares y la taquicardia ventricular no mantenida con reper-
cusión hemodinámica deben tratarse inicialmente con amio­
darona. Las arritmias más graves precisan en ocasiones una
cardioversión con anestesia general. La ruptura de la arteria coro-
naria puede provocar un hemopericardio y un taponamiento
cardíaco. El taponamiento pericárdico debe tratarse con una peri-
cardiocentesis urgente, habitualmente guiada mediante ecocardio-
grafía transtorácica, y puede exigir una intervención quirúrgica
urgente. Otra complicación rara de la ACTP es la oclusión de la
arteria coronaria, que puede deberse a una disección arterial, un
trombo dentro de la arteria o un espasmo vascular a causa del
endotelio disfuncional de la arteria coronaria. El espasmo vascular
se alivia a menudo inyectando 200 mg de nitroglicerina a través de
la arteria coronaria. La trombosis de la arteria coronaria puede
exigir múltiples abordajes terapéutico . La formación del trombo
se retrasa administrando previamente heparina. Una vez formado