Miller Anestesia

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2240 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
anatomía valvular y la anatomía vascular pulmonar. Con estos
catéteres puede medirse la presión en las cavidades cardíacas y
en las estructuras vasculares. La inyección de contraste hace
posible la visualización radiológica de varias estructuras, y la
inyección de un indicador con toma de muestras distales permite
determinar el flujo según el principio de Fick. Además, pueden
extraerse muestras de sangre de diferentes áreas para evaluar la
saturación del oxígeno y detectar la presencia y localización de
cortocircuitos. Aunque parte de esta información (pero no toda)
puede obtenerse con la ecocardiografía, el cateterismo cardíaco
sigue siendo el «patrón oro» para un diagnóstico detallado de
anomalías anatómicas cardíacas complejas. Debe señalarse que,
debido a que son necesarias múltiples medidas y tomas de mues-
tras para completar el cateterismo cardíaco, las medidas no
pueden realizarse de manera simultánea. Para que los cálculos
hemodinámicos y referentes a cortocircuitos sean válidos, es
necesario un estado cardiovascular y respiratorio relativamente
constant . Las presiones arteriales de oxígeno (Pao2) y de
CO2 (Paco2) deben ser «normales» para estudiar al paciente y
deben permanecer así durante los períodos de medición. Las
técnicas anestésicas usadas en cada centro han de ser siempre las
mismas para que el cardiólogo no tenga en cuenta las diferencias
en las técnicas anestésicas a la hora de interpretar los datos diag-
nósticos. Estas limitaciones pueden dificultar mucho la asistencia
anestésica de estos pacientes.
En los adultos es frecuente que el cateterismo cardíaco se
realice junto con la angiografía coronaria. El acceso al lado derecho
del corazón (circulación pulmonar) se lleva a cabo a través del
sistema venoso y suele hacerse colocando un catéter en la vena
femoral. Al lado izquierdo del corazón (circulación sistémica) se
accede igual que a las arterias coronarias, a través de las arterias
braquial, radial o, con más frecuencia, femoral. Las complicaciones
del acceso vascular son similares a las de la angiografía coronaria.
Debido a que los catéteres se colocan dentro de las cavidades car-
díacas, durante la intervención son frecuentes las arritmias supra-
ventriculares y ventriculares. La intervención suele realizarse con
anestesia local, pero para los pacientes puede ser beneficiosa la
sedación y la analgesia. Los medicamentos utilizados a menudo
para este propósito son fentanilo y midazolam, a veces complemen-
tados con propofol o dexmedetomidina. Se administra oxígeno
cuando es necesario, pero hay que procurar que se mantengan
valores gasométricos arteriales «normales» (para el paciente) si se
va a medir la hemodinámica pulmonar durante la intervención.
Como en la angiografía coronaria, el anestesiólogo debe estar pre-
parado para enfrentarse a una inestabilidad aguda hemodinámica
o respiratoria en los pacientes que puedan tener una disfunción
valvular y miocárdica grave.
Cateterismo cardíaco pediátrico
La asistencia anestésica para el cateterismo cardíaco de los
pacientes pediátricos puede ser especialmente difícil
Estos pacientes son desde prematuros hasta niños con una edad
en el límite del grupo pediátrico. Las anomalías cardíacas varían
desde defectos congénitos relativamente simples del tabique
interauricular hasta anomalías congénitas cardíacas complejas,
como el síndrome de las cavidades cardíacas izquierdas hipoplá-
sicas. Puede haber cortocircuitos a múltiples niveles, y los pacien-
tes pueden estar muy cianóticos. La disfunción ventricular puede
ser grave. Los pacientes pueden tener anomalías congénitas no
cardíacas coexistentes. Además, estos pequeños pacientes pueden
no cooperar, y sus progenitores pueden sentirse muy estresados
y por ello no ser de mucha ayuda. Los estudios neonatales suelen
hacerse de forma urgente, y los pacientes están con frecuencia
cianóticos y gravemente enfermos. El diagnóstico de la anomalía
cardíaca suele realizarse mediante ecocardiografía, pero la deter-
minación del tratamiento quirúrgico o de posibles intervencio-
nes con catéteres depende de los resultados del cateterismo
cardíaco.
Las técnicas anestésicas usadas en estos casos van desde la
sedación/analgesia hasta la anestesia general. De nuevo, debe recor-
darse que debe mantenerse un «estado estacionario» para lograr la
precisión diagnóstica. Por lo general, los pacientes mayores coope-
radores son más fáciles de tratar con sedación y analgesia intrave-
nosas. Incluso en pacientes cianóticos no se administrará oxígeno,
a menos que sus concentraciones desciendan por debajo de los
valores basales. Hay que procurar que la ventilación y la Paco2 se
mantengan dentro de los límites fisiológicos normales para evitar
alteraciones en la resistencia vascular pulmona Los medica-
mentos administrados para la sedación son fentanilo, midazolam,
propofol y ketamina. La premedicación con 0,5mg/kg de midazo-
lam por vía oral puede ser especialmente útil. Algunas pruebas han
indicado que la ketamina puede aumentar el consumo de oxígeno,
por lo que hay que procurar no reducir la precisión diagnóstic
Se ha sedado de esta manera incluso a lactantes pequeños para
estas intervenciones.
Una vez dicho esto, los lactantes y niños pequeños con
frecuencia no toleran la intervención con sedación por vía intra-
venosa, y es más fácil tratarlos con anestesia general. Como en la
sedación por vía intravenosa, para estas intervenciones puede ser
muy útil la premedicación por vía oral con 0,5mg/kg de mida-
zolam. Si no hay una vía intravenosa, la inducción se hace con
óxido nitroso, oxígeno y un anestésico volátil como sevoflurano,
y se inserta una vía intravenosa después de que el paciente esté
anestesiado. También se puede inducir la anestesia por vía intra-
venosa con tiopental, ketamina, etomidato o propofol. Se admi-
nistra un relajante neuromuscular no despolarizante y se realiza
la intubación endotraqueal cuando el paciente está completa-
mente relajado. La posición correcta del tubo endotraqueal se
confirma midiendo el CO 2 teleespiratorio, y su posición por
encima de la carina se confirma con facilidad mediante radios-
copia. La anestesia se mantiene con anestésicos volátiles y venti-
lación controlada en aire ambiente, siempre que la saturación del
oxígeno no caiga por debajo de los valores basales. La ventilación
controlada evita el incremento de la Paco2, que a menudo se ve
con niveles de sedación intravenosa que permiten realizar esta
intervención invasiva en niños. No se ha observado que la venti-
lación controlada influya en la precisión diagnóstica del catete-
rismo cardíac La ventilación por minuto y la frecuencia
respiratoria se ajustan para mantener una Paco 2 normal en un
análisis gasométrico de una muestra de sangre arterial obtenida
por el cardiólogo a partir del catéter arterial. Puede usarse la
determinación del CO 2 teleespiratorio para ajustar después
la ventilación, pero debe recordarse que el espacio muerto fisio-
lógico es muy variable en tales pacientes. La infiltración con anes-
tésicos locales en la zona del acceso vascular limita las molestias
posteriores a la intervención. Pueden administrarse pequeñas
cantidades de un opiáceo como fentanilo (es decir, 1-2mg/kg i.v.)
o midazolam para sedar tras la intervención, lo que permite que
el paciente permanezca quieto y evita las complicaciones del
acceso vascular femoral. Como alternativa a la técnica del anes-
tésico volátil, al paciente se le puede administrar anestesia intra-
venosa total utilizando diversas combinaciones de opiáceos,
benzodiazepinas, propofol y ketamin De nuevo, son esen-
ciales unas condiciones estables, y el plan anestésico de cualquier
centro debe ser el mismo en los diferentes pacientes para propor-
cionar condiciones reproducibles al cardiólogo y al cirujano car-
díaco que deben interpretar los datos diagnósticos.