Miller Anestesia

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Anestesia fuera del quirófano 2235 69
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito
fácil a la vía respiratoria del paciente durante la RM y porque la
evaluación y la comunicación con el paciente están limitadas por
el orificio del imán y por el intenso ruido que produce la explora-
ción con RM. Si el paciente necesita algo más que una sedación/
analgesia moderada es más seguro administrar una anestesia
general con control de la vía respiratoria mediante intubación
endotraqueal o mascarilla laríngea (ML). Los tubos endotraquea-
les, las ML y sus conexiones al circuito de respiración no deben
contener material ferromagnético. Debido a que las baterías tradi-
cionales de zinc son muy ferromagnéticas, si fuera necesario un
laringoscopio para la sala de RM debería ser de plástico y estar
equipado con baterías de litio y espaciadores de aluminio. Como
se ha dicho, las situaciones urgentes en la sala de RM deben tratarse
con técnicas de apoyo vital básicas mientras el paciente es trasla-
dado con rapidez a la vecindad de la sala para un tratamiento
definitivo.
Dada la inaccesibilidad al paciente en el aparato de RM, el
anestesiólogo tiene limitada la observación de éste (v. . Pro-
bablemente podrá observarse el movimiento del tórax, pero esto no
está garantizado. Puede que se disponga de algún pulso periférico
para la palpación pero, de nuevo, esto no está garantizado. Los pro-
blemas y soluciones específicos para monitorizar cada parámetro
fisiológico en el ambiente de la RM pueden resumirse como sigu
1. Electrocardiografía: el voltaje inducido por el flujo sanguí-
neo en la aorta cuando el paciente se encuentra en un campo
magnético estático produce alteraciones en las ondas T y ST.
Además, los cambios rápidos de los campos magnéticos
inducen artefactos en el trazo del ECG. Por otra parte, como
se ha dicho antes, el paciente puede estar sometido a calen-
tamiento y a lesiones por calor. Los electrodos del ECG
deben mantenerse rectos y se debe minimizar su contacto
con el paciente.
2. Pulsioximetría: el efecto antena en los cables de pulsioxime-
tría tradicionales ha provocado lesiones térmica Los pul-
sioxímetros compatibles con la RM utilizan una señal de
fibra óptica entre el sensor y el monitor.
3. Monitorización no invasiva de presión arterial: este tipo de
monitorización puede conseguirse con éxito siempre que
las conexiones del manguito de presión y las mangueras sean
de plástico.
4. Estetoscopios precordial y esofágico: estos instrumentos no
funcionan bien por la interferencia creada a causa del ruido
del aparato de RM cuando está funcionando.
5. Capnografía: este monitor suele funcionar satisfactoria-
mente, pero la longitud del tubo de muestreo puede retrasar
de manera significativa la transducción de la señal.
6. Temperatura: la monitorización de la temperatura no suele
ser un problema si se usan sondas de temperatura con filtros
de RF.
Por tanto, es problemático cumplir todas las recomendacio-
nes de la ASA para los monitores estándar en la sala de RM. Debe
utilizarse la pulsioximetría en todos los pacientes que reciben seda-
ción/analgesia o anestesia, con una sonda colocada lo más lejos
posible de la zona que se está explorando para limitar la posibilidad
de que se produzca una lesión térmica, que todavía es posible con
el uso de conexiones no ferromagnética Además, debe monito-
rizarse de forma no invasiva la presión arterial en todos los pacien-
tes anestesiados. La capnografía ha de utilizarse en todos los
pacientes en quienes esté indicada. La monitorización del ECG en
la RM debe limitarse como mucho a los pacientes considerados de
alto riesgo, tomando precauciones para limitar las posibilidades
de provocar una lesión térmic
No es necesaria ninguna técnica anestésica específica para la
RM. La mayoría de los pacientes cooperadores, como ya se ha seña-
lado, tolerarán la RM sin sedación o con una sedación/analgesia de
ligera a moderada. La RM no es dolorosa, y por ello el régimen
farmacológico puede inclinarse hacia la sedación, a menos que la
enfermedad de base del paciente o el período prolongado de explo-
ración en decúbito supino precise analgesia. A los pacientes con
problemas neurológicos y cardíacos críticos, incluidas cardiopatías
congénitas, se les anestesia a menudo de manera segura para la RM.
Si el paciente precisa sedación/analgesia, el profesional que la admi-
nistra debe estar presente en la sala de exploración. De nuevo, es
necesario que este profesional lleve protecciones auditivas mientras
se encuentra en la sala. A los pacientes muy graves, los adultos no
cooperadores y los niños mayores de 3 años, que pueden no respon-
der favorablemente al hidrato de cloral, es preferible administrarles
una anestesia general. Debido a que el acceso al paciente es limitado
durante la exploración, se ha sugerido asegurar la vía respiratoria
con un tubo endotraqueal o una ML y ventilación controlada. La
anestesia general se induce en un área adyacente a la sala de RM
destinada a este propósito tras colocar los monitores estándar y
asegurar la vía respiratoria. Hay que procurar que se retiren los
electrodos del ECG antes de pasar a la sala de exploración, así como
otros dispositivos de monitorización que no sean compatibles con
la RM. Después se traslada al paciente a la sala de exploración
adyacente, se reanuda la ventilación y se vuelve evaluar el funcio-
namiento del respirador. La desconexión de la vía respiratoria se
suele limitar a 15-30 segundos. La anestesia suele mantenerse con
anestésicos volátiles o propofol. Se colocan monitores compatibles
con la RM y se procede a realizar la exploración. No es preciso que
el profesional que administra la anestesia permanezca en la sala de
exploración durante la anestesia general, siempre que desde la sala
de control adyacente se puedan mirar los monitores y la máquina
de anestesia. Si esto no es factible, el profesional que administra la
anestesia debe permanecer en la sala de exploración con el paciente.
Al final de la exploración se vuelve a trasladar al paciente al área de
inducción y se le despierta; allí puede reanudarse la monitorización
habitual y tratarse cualquier complicación que surja. En todo
momento de la exploración se puede trasladar al paciente urgente-
mente al área de inducción para tratar una situación urgente. Tras
el despertar de la anestesia, se lleva al paciente a la sala de recupe-
ración y se le monitoriza. Se le da el alta cuando se comprueba que
cumple los criterios habituales para ello.
Anestesia para la
neurorradiología intervencionista
Los avances realizados en el campo de la neurorradiología interven-
cionista en los últimos 25 años han sido notables (v.
Intervenciones que antes se consideraban experimentales y de alto
riesgo se realizan ahora de forma habitual en muchos centros. Los
procedimientos neurorradiológicos intervencionistas que más se
llevan a cabo son la embolización de MAV cerebrales y durales, la
colocación de espirales en aneurismas cerebrales, la angioplastia de
lesiones ateroscleróticas y la trombólisis de accidentes cerebrovas-
culares tromboembólicos agudo Los procedimientos neurorra-
diológicos intervencionistas constituyen acciones diagnósticas y
terapéuticas complicadas que implican una manipulación avanzada
del trastorno del paciente para conseguir un resultado óptimo. En
ellos puede provocarse una hipotensión, una hipercapnia o una
isquemia cerebral deliberadas como parte del procedimiento; puede
ser necesaria una transición rápida entre la sedación/analgesia