Miller Anestesia

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Anestesia fuera del quirófano 2231 69
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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Lo ideal es que el anestesiólogo se implique en el estadio más tem-
prano posible en la planificación de la prestación de este tipo de
asistencia. La comunicación abierta con los radiólogos y la consulta
temprana con el anestesiólogo maximizarán la eficiencia de la
actuación de los dos departamentos al proporcionar una asistencia
anestesiológica de calidad y oportuna, y al minimizar los retrasos
o cancelaciones de intervenciones necesarias. La implicación del
departamento de anestesiología en el diseño de las directrices de
sedación/analgesia, así como en la formación del personal impli-
cado constituye un paso importante para lograr una asistencia
anestesiológica de calida . Los profesionales no anestesiólogos que
administran la sedación/analgesia y conocen y comprenden las
directrices sobre la sedación/analgesia tienden más a reconocer a
los pacientes con un mayor riesgo de complicaciones o fracaso de
la sedación, y por ello suelen pedir antes al personal de anestesia
la ayuda necesaria.
En el pasado se observaba una amplia variabilidad en cuanto
al cumplimiento de las modernas directrices respecto de la provisión
de la anestesia, incluidas la falta de evaluación preoperatoria, la falta
de consentimiento informado y la falta de suficiente personal espe-
cializado para monitorizar pacientes adultos y pediátricos durante la
sedación/analgesi . Es de esperar que una mayor implicación de
los anestesiólogos en este marco mejore la asistencia.
En la sala de radiología se realizan varias técnicas anestésicas.
La sedación/analgesia de mínima a moderada constituye la técnica
usada en la mayoría de los pacientes que se someten a estas inter-
vencione . En la mayoría de los adultos, las combinaciones de
benzodiazepinas y opiáceos (es decir, el ajuste de dosis de midazo-
lam y fentanilo) son suficientes para asegurar la comodidad durante
la intervención. Como ya se ha indicado, el uso de anestésicos más
potentes, como propofol, barbitúricos y ketamina, es mejor reser-
varlo para los especialistas en anestesi Es preciso considerar el
trastorno del paciente, el nivel previsto de estimulación y la posición
del paciente durante la intervención. Un paciente al que se realiza
una biopsia hepática guiada con ecografía podría tener ascitis, lo
que provocaría que el paciente sedado aspirase, y podría preverse
que la perforación de la cápsula hepática con la aguja de biopsia
fuera muy dolorosa. En estos casos, sería beneficiosa una anestesia
general en vez de una sedación/analgesia. Las intervenciones que
podrían durar varias horas es mejor realizarlas con anestesia general
desde el principio en lugar de realizar una conversión tardía tras un
fracaso de la sedación/analgesia, momento en que el acceso al
paciente podría estar limitado por la colocación del catéter y el
equipo radiológico. Ciertas intervenciones realizadas en la sala de
radiología pueden precisar técnicas anestésicas específicas para el
máximo beneficio del paciente. Se ha observado que a los pacientes
sometidos a la ablación con RF de lesiones osteolíticas dolorosas,
les es beneficiosa una anestesia regional continua tras la interven-
ción, que suele llevarse a cabo con anestesia genera Es de esperar
que aumente la importancia de las técnicas anestésicas regionales
fuera del quirófano a medida que se produzcan más avances en las
modalidades terapéuticas (v. también caps. 41 y 42).
Los pacientes pediátricos merecen una consideración espe-
cial (v. . Algunas intervenciones radiológicas requieren
que los pacientes permanezcan quietos durante períodos prolon-
gados, lo que puede no ser posible en los lactantes y los niños,
incluso con sedación/analgesia. Cuando se considera que la inter-
vención puede realizarse con sedación/analgesia, los lactantes y
niños sanos reciben a menudo hidrato de cloral por vía oral para
las intervenciones radiológicas (25-50mg/kg en los lactantes
menores de 4 meses y 50mg/kg en los niños mayores) (v. también
Las intervenciones que exigen más tiempo o que requieren
más punciones dérmicas que la simple colocación de un catéter
intravenoso pueden precisar regímenes anestésicos más intensivos,
desde una sedación/analgesia más profunda hasta una anestesia
general con o sin intubación traqueal. Además, los pacientes con
enfermedades médicas subyacentes pueden necesitar una implica-
ción anestesiológica más intensa que en otros casos. El Children’s
Hospital Boston ha formulado unos criterios que ayudan al perso-
nal de enfermería de radiología a realizar evaluaciones previas a la
intervención con el fin de determinar si es necesaria una evalua-
ción anestesiológica antes de realizarla. Las características del
paciente que exigen la remisión al anestesiólogo en dicho centro
son la presencia de apnea, la edad inferior a 1 mes, la insuficiencia
respiratoria, el síndrome de Pierre Robin, el síndrome de Apert o
de Crouzon, el reflujo gastroesofágico grave, el desarrollo insufi-
ciente de los músculos orales, la alergia a sedantes/analgésicos, las
enfermedades de comienzo reciente, la presencia de cardiopatía y
las enfermedades metabólicas o mitocondriale . Parece prudente
que otras instituciones establezcan unas causas de derivación simi-
lares con el fin de proporcionar una asistencia anestésica oportuna
y de calidad, y de evitar cancelar o retrasar innecesariamente inter-
venciones que pueden ser útiles para el paciente. Es esencial dis-
poner de personal de anestesia familiarizado con el paciente
pediátrico y de equipo para proporcionar anestesia pediátrica en
todas las áreas en que pueda prestarse este tipo de asistencia.
Los pacientes con vías respiratorias problemáticas, conoci-
das o no, presentan riesgos fuera del entorno quirúrgico (v. también
cap. 40). Es preferible realizar la intubación endotraqueal que se
prevea difícil en el quirófano, donde se dispone de personal entre-
nado y de un equipamiento especializado. Una vez controlada la
vía respiratoria se puede trasladar al paciente al lugar donde se
fuera a realizar la técnica, si es preciso llevarla a cabo fuera del
quirófano. En los casos no previsibles el anestesiólogo fuera de su
entorno puede encontrarse en una situación difícil.
Tomografía computarizada
La TC suele utilizarse para el diagnóstico, por ejemplo, para evaluar
el estado de un proceso neoplásico en el tórax o en el abdomen. Ha
resultado valiosa en el estudio de las malformaciones vasculares y
los tumores. Los profesionales sanitarios a cargo de los pacientes a
quienes se va a visualizar deben ser conscientes de que algunos
pacientes disponen de una reserva limitada debido a su enferme-
dad (p. ej., compresión de la vía respiratoria superior o de la vena
cava por un proceso neoplásico). En ocasiones se utiliza la TC en
las intervenciones cruentas en vez de la radioscopia, por ejemplo
para visualizar un drenaje de un absceso hepático. A menudo se
emplean contrastes junto a la TC para aumentar la calidad de la
imagen. La introducción de contrastes en el aparato digestivo de
pacientes sedados o anestesiados suele hacerse mediante una sonda
nasogástrica. Cuando la vía respiratoria no está protegida en esta
situación, hay riesgo de aspiración. También se ha señalado que la
incidencia de secuelas adversas debidas al uso de los contrastes es
mayor en los pacientes en quienes se realiza una TC que en otro
tipo de estudios radiológicos debido al acceso limitado al paciente
y a la consiguiente dificultad de monitorización y tratamiento si se
produce una reacció
Los aspectos a los que tiene que enfrentarse el anestesiólogo
al que se pide que anestesie a un paciente que se va a someter a
una TC son la inaccesibilidad al paciente durante la intervención
y el control de los artefactos de movimiento. La interferencia con
la monitorización no es un problema en la TC como ocurre con la
RM, según se comentará más adelante. Con los pacientes aneste-
siados hay que asegurarse de que los laterales del túnel de explora-
ción no obstruyan ni desplacen el circuito de respiración ni los
electrodos de monitorización durante el procedimiento. Como en
otras intervenciones radiológicas, durante la TC hay una exposi-