Miller Anestesia

2237 / 2894

Anestesia fuera del quirófano 2237 69
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito
intervencionistas resulta esencial para asegurar un tratamiento
óptimo del paciente. Algunas intervenciones pueden requerir una
evaluación neurológica en vigilia durante la intervención. Puede
usarse la inyección supraselectiva de amobarbital sódico en un área
limitada de la circulación cerebral para evaluar la dependencia
funcional en el paciente despiert . También puede utilizarse la
oclusión temporal con balón de los vasos que se van a embolizar
para estimar la dependencia funcional en un paciente despierto.
Está claro que la asistencia de los pacientes que precisan una
evaluación neurológica durante la intervención puede ser especial-
mente complicada, porque el paciente debe permanecer comple­
tamente inmóvil durante todas las partes críticas de estas largas
intervenciones, pero debe estar despierto y reactivo durante las
pruebas neurológicas. La formación preoperatoria puede ayudar a
tratar al paciente. Los pacientes que no precisan pruebas neuroló-
gicas durante la anestesia pueden tratarse con sedación/analgesia
o con anestesia general. Esta última puede mejorar las imágenes
(menos artefactos de movimiento), procurar un mejor control de
la vía respiratoria dada la posición neutra necesaria de la cabeza y
facilitar el control de la presión arteria .
Con independencia de cuál sea la técnica anestésica que se
seleccione, se colocarán los monitores estándar. Se usan dos caté-
teres intravenosos, uno para la infusión de fármacos y otro para la
administración de líquidos, y bolos de fármacos. Se puede conse-
guir la monitorización invasiva de la presión arterial a través de un
puerto lateral de la vaina introductora del neurorradiólogo. Pero si
se considera importante controlar la presión arterial después de la
intervención, es razonable colocar un catéter de arteria radial para
una monitorización continua. Se pone una sonda urinaria por el
uso frecuente de grandes cantidades de contrastes radiológicos y
la administración de diuréticos osmóticos. Hay que prestar mucha
atención a almohadillar todos los puntos de presión para asegurar
la comodidad del paciente y evitar lesiones derivadas de la posición
durante intervenciones que pueden ser largas. La sedación puede
lograrse con varios fármacos de forma individual o combinados:
benzodiazepinas, opiáceos, dexmedetomidina o propofol. Asi-
mismo, la anestesia general puede conseguirse con diversas técni-
cas, recordando siempre que es deseable lograr un despertar rápido
y suave para permitir la evaluación neurológica y evitar com­
plicacione
Durante estas intervenciones suele administrarse heparina,
con un tiempo de hemorragia activada recomendado de 2-2,5
veces el valor basal. Con frecuencia se utiliza la hipotensión deli-
berada durante la embolización de las MAV para reducir el flujo
de los vasos tributarios, así como en algunos estudios de oclusión
con balón. En esta situación son útiles fármacos como esmolol,
labetalol o nitroprusiato sódico. Durante la isquemia cerebral se
busca una hipertensión deliberada con el fin de maximizar el flujo
colateral. Suele usarse fenilefrina, en bolo y en infusión ajustada
para aumentar la presión arterial sistólica un 30-40% sobre el valor
basal. La vasopresina puede ser una alternativa mejor a la fenile-
frina en estos casos y debería considerarse. La monitorización
estrecha de los parámetros del ECG en busca de signos de isquemia
miocárdica es esencial durante la hipertensión inducida, sobre todo
en pacientes con probabilidad de tener una arteriopatía coronaria
asociada (v. cap. 32). En estos pacientes es muy importante que se
produzca un despertar suave de la anestesia, ya que tienden a la
migración del dispositivo o a la hemorragia intracraneal. La admi-
nistración de antieméticos antes del despertar está justificada, y
deben tomarse precauciones para evitar toses y «sacudidas
La asistencia anestésica de los pacientes sometidos a inter-
venciones neurorradiológicas es complicada. El anestesiólogo debe
permanecer atento a la aparición de complicaciones y actuar de
manera decisiva y en concierto con el equipo de neurorradiología
cuando surjan complicaciones.
Cardiología intervencionista
Al igual que la neurorradiología intervencionista, la cardiología
intervencionista sigue siendo un campo en rápida expansión. Las
intervenciones de cardiología intervencionista son la angiogra­
fía coronaria y el cateterismo cardíaco, la angioplastia/colocación
de endoprótesis de arteria coronaria, la valvulotomía, el cierre de
defectos intracardíacos, la valvuloplastia endovascular, los estudios
electrofisiológicos con eliminación de vías y la cardioversión. El
resultado de la intervención y la comodidad del paciente pueden
mejorar en estas intervenciones, diagnósticas y terapéuticas, con la
participación del personal de anestesia. Los anestesiólogos que
cuidan de estos pacientes deben familiarizarse con su trastorno
médico, así como con la intervención prevista, para formular un
plan de anestesia coherente. Aunque muchos procedimientos que
se llevan a cabo en el laboratorio de cateterismo cardíaco pueden
realizarse con una sedación leve o moderada, otros requerirán una
asistencia anestésica avanzada y los pacientes sedados pueden
requerir una conversión urgente a la anestesia general debido a las
complicaciones que pueden aparecer. Por consiguiente, se debe
contar con la participación de un grupo de anestesiología en este
contexto por si se producen cambios repentinos de necesidades
de personal.
El ambiente del laboratorio de cateterismo cardíaco no está
optimizado para la administración de la anestesia. Las salas, al igual
que otras instalaciones de procedimientos radiológicos, suelen
estar oscurecidas para visualizar mejor las imágenes radioscópicas
y se encuentran llenas de personal y equipo. La seguridad respecto
de la radiación es tan importante en el laboratorio de cateterismo
como en otras áreas donde se usan dispositivos de rayos X. Al igual
que otros entornos radiológicos, el laboratorio de cateterismo car-
díaco suele estar alejado del quirófano. Es esencial cumplir los
requisitos respecto del equipo de anestesia y la monitorización
comentados antes, y que el anestesiólogo permanezca atento a los
cambios rápidos en el estado del paciente, que son frecuentes en
este ambiente de distracción.
Angiografía coronaria e intervención
coronaria percutánea
Los vasos coronarios pueden visualizarse con contrastes radiológi-
cos para permitir la identificación de la anatomía coronaria, deter-
minar de manera precisa la presencia y localización de las estenosis
de las arterias coronarias y detectar el vasoespasmo coronari El
American College of Cardiology y la American Heart Association
han elaborado directrices para la práctica de la angiografía coro-
nari Aunque otras intervenciones, como la TC y la RM, pueden
determinar la presencia de arteriopatía coronaria (y, como se ha
indicado, también es posible que requieran una anestesia fuera del
quirófano), la angiografía coronaria sigue siendo el «patrón oro»
para este diagnóstico. Además, es posible realizar una intervención
coronaria percutánea (ICP) para mejorar el flujo sanguíneo coro-
nario como parte de la misma intervenció Algunos pacientes
sometidos a intervenciones diagnósticas pueden estar ingresados,
pero muchos son ambulatorios, y el plan anestésico debe tener esto
en cuenta. En este momento constituye un tema controvertido si
las ICP deben realizarse de forma ambulatoria.
La angiografía coronaria y el cateterismo cardíaco tienen un
riesgo menor del 2% de complicaciones significativa Entre
los riesgos se cuentan las complicaciones relacionadas con el acceso vascular, como la hemorragia, la infección o la isquemia; la
isquemia cardíaca en los pacientes con arteriopatía coronaria; las