Miller Anestesia

2242 / 2894

2242 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
para la monitorización intraoperatoria, como las vías de monitori-
zación invasiva y la ecocardiografía transesofágica, así como las
implicaciones anestésicas de estos procedimientos novedosos. Una
vez más, la comunicación oportuna previa al procedimiento con
los cardiólogos es esencial.
Estudios electrofisiológicos y ablación con
catéter de vías de conducción anómalas
Los estudios electrofisiológicos consisten en la colocación de caté-
teres multipolares especiales dentro de las cavidades cardíacas
para definir el mecanismo, origen y vías de las arritmias y deter-
minar las mejores opciones terapéuticas (v. caps. 2 El
acceso vascular suele realizarse a través de la arteria y vena femo-
rales, y es frecuente que se coloquen catéteres adicionales a través
de la vena yugular interna, lo que tiene implicaciones obvias para
el control de la vía respiratoria. La estimulación eléctrica progra-
mada se realiza en diversas localizaciones utilizando técnicas de
cateterismo transvascular estándar. Mediante el empleo de estímu-
los eléctricos con cadencias temporales específicas, se reproduce
la arritmia en condiciones controladas y se monitoriza a través de
los catéteres y las derivaciones del ECG de superficie. La energía
eléctrica liberada a través de catéteres colocados en lugares ade-
cuados puede eliminar los focos arritmógenos o las vías acce­
sorias. Otra intervención que también puede realizarse en el
laboratorio de cateterismo es la colocación de los electrodos de
forma precisa para la conexión posterior de un desfibrilador
implantable.
Los fármacos antiarrítmicos se suspenden antes de estos
estudios y se evitan durante la intervención porque pueden
impedir la detección de vías de conducción accesorias y de focos
arritmógenos. Antes, estos procedimientos se realizaban bajo
sedación, porque la tecnología de los electrodos era muy sensible
a los efectos sutiles de los fármacos anestésicos sobre las vías de
conducción. Sin embargo, la mejora de la tecnología ha hecho que
este problema sea menos relevante, y los procedimientos electro-
fisiológicos más complejos se suelen realizar bajo anestesia
general. Se debe evitar en la medida de lo posible el uso de fár-
macos que afecten al sistema nervioso simpático, porque alteran
la capacidad de mapear las vías electrofisiológicas. Puede que se
precise soporte inotrópico, pero debe comentarse con los electro-
fisiólogos, y tal vez lo mejor sea realizar el procedimiento con un
dispositivo de soporte ventricular temporal, como se ha comen-
tado antes.
Implantación de marcapasos
y de un cardioversor-desfibrilador
En el laboratorio de cateterismo cardíaco se implantan con fre-
cuencia marcapasos y CDI permanentes (v. también cap. 33). Para
ello hay que colocar electrodos transvenosos en las cavidades
cardíacas (habitualmente la aurícula derecha, el ventrículo
derecho o ambos) tunelizando los electrodos hasta un bolsillo
subcutáneo en el que se coloca el dispositivo. Muchas de estas
intervenciones se realizan con sedación/analgesia. Para probar
el cardioversor-desfibrilador es necesaria la anestesia general.
Cuando se prueba el CDI, se induce una taquicardia o fibrilación
ventricular y se confirma la capacidad del dispositivo de detectar
la arritmia y de administrar la energía de cardioversión-desfibri-
lación adecuada. Muchos pacientes a quienes se les implanta un
CDI tienen una mala función ventricular. Debe monitorizarse
estrechamente el retorno de las variables hemodinámicas a su
valor basal tras la cardioversión-desfibrilación. Además de la
colocación de los dispositivos, puede que deban extraerse los
electrodos de los marcapasos o de CDI que estén obsoletos, que
funcionen mal o que estén infectados. La extracción de estos
electrodos no se debe tomar a la liger Las complicaciones
graves son infrecuentes, pero algunas, como la rotura de la vena
cava superior, la aurícula derecha o el ventrículo derecho requie-
ren una intervención inmediata, como es evidente. Además,
puede producirse una insuficiencia tricúspide grave por la reti-
rada de electrodos del ventrículo derecho que estén adheridos al
aparato valvular o subvalvular, pero esto suele requerir una inter-
vención menos aguda. Los electrodos que llevan colocados más
de 1 año pueden tener una fibrosis extensa, que puede dificultar
su extracción. La colocación de más electrodos puede causar una
fibrosis adicional y culminar en una oclusión vascular. Por tanto,
la extracción de los electrodos antes de su sustitución puede ser
beneficiosa. Está claro que los electrodos infectados deben
extraerse. Las vainas telescópicas motorizadas, que liberan los
electrodos de sus adherencias fibrosas mediante láser o con
medios mecánicos, han mejorado la capacidad de extraer los elec-
trodos difíciles.
Cardioversión programada
La cardioversión se utiliza para revertir las arritmias supraven-
triculares y ventriculares a ritmo sinusal administrando una
descarga eléctrica con corriente continua sincronizada. Las
pruebas actuales indican que una descarga bifásica es mejor que
la antigua corriente sinusoidal amortiguad Cuando estas
arritmias no provocan una inestabilidad hemodinámica o son
muy duraderas y no han respondido al tratamiento farmacoló-
gico, se puede realizar la cardioversión de forma programada y
posiblemente ambulatoria. Antes de la cardioversión progra-
mada hay que optimizar el estado cardiovascular del paciente y
su tratamiento médico. Por el contrario, a menudo es necesaria
una cardioversión urgente cuando la arritmia provoca una ines-
tabilidad hemodinámica y la presión del tiempo y el estado del
paciente no permiten una evaluación completa o la administra-
ción de la anestesia.
La cardioversión programada es molesta y requiere anestesia
general. Se han usado muchos medicamentos, como barbitúricos,
propofol, etomidato, opiáceos y benzodiazepina En la fibri-
lación auricular crónica, antes de la cardioversión se hace una
ecocardiografía para excluir la presencia de un trombo en la aurí-
cula izquierda, que podría provocar un accidente cerebrovascular.
Se utiliza la monitorización convencional, y deben respetarse las
normas estándar sobre la disponibilidad del equipo. Cuando todo
está preparado para la cardioversión, se oxigena antes al paciente
y se le administran dosis cada vez mayores de anestésico hasta que
se anula el reflejo palpebral. Inmediatamente antes de la descarga, se
retira la mascarilla y se confirma que nadie toca al paciente ni la
camilla. Puede ser necesaria más de una descarga para restaurar el
ritmo sinusal, y es importante mantener al paciente anestesiado
hasta que la intervención tenga éxito o se abandone el intento. Tras
la cardioversión se ventila al paciente con oxígeno al 100% hasta
que recupera la conciencia y es capaz de mantener la vía respira-
toria. Obsérvese que no suelen ser necesarios los relajantes muscu-
lares para esta intervención. Si fuera necesaria la cardioversión
urgente, debe recordarse que el paciente puede no estar en ayunas.
Para evitar la aspiración durante la anestesia en esta situación se
intuba la tráquea mediante una técnica de inducción de secuencia
rápida con presión sobre el cricoides.