Miller Anestesia

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Anestesia fuera del quirófano 2239 69
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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el trombo, la inyección intracoronaria de fármacos trombolíticos,
como urocinasa, puede disolverlo. El tratamiento trombolítico
produce a veces complicaciones hemorrágicas, especialmente si el
paciente precisa una intervención quirúrgica urgente. Es probable
que se administren antiagregantes durante la colocación de la
endoprótesis, como se dijo antes. De nuevo, pueden aparecer tras-
tornos hemorrágicos que compliquen el tratamiento posterior a la
intervención y durante la cirugía urgente. Estos pacientes pueden
necesitar transfusiones autólogas relativamente masivas de plaque-
tas en caso de que resulte necesaria una intervención quirúrgica
cardíaca urgent Se debe tener en cuenta que es probable que se
siga avanzando en la regulación del sistema hemostático para
reducir la oclusión y la reoclusión crónicas. La oclusión coronaria
aguda puede no responder al tratamiento transluminal en el labo-
ratorio de cateterismo y precisar una cirugía de injerto de deriva-
ción coronaria (IDC) urgente. El anestesiólogo debe estar preparado
para tratar a un paciente muy inestable si esto ocurre. El paciente
puede presentar angina, hipotensión y arritmias, y le puede resultar
beneficiosa la colocación de un balón de contrapulsación intraaór-
tico. Además, el paciente puede necesitar apoyo inotrópico e intu-
bación endotraqueal. Se administra nitroglicerina con la intención
de mejorar el flujo coronario colateral y reducir la precarga. Hay
que asegurar una precarga adecuada, y puede resultar útil monito-
rizar las presiones centrales. Si el área estenosada o disecada puede
atravesarse con un fiador, el cardiólogo debe ser capaz de dejar un
catéter de perfusión que permita un cierto flujo coronario y que
limite la isquemia miocárdica a la espera de la revascularización
quirúrgic . El transporte debe realizarse con mucho cuidado para
que no se salga el catéter. El tiempo es crítico cuando el paciente
requiere una IDC urgente en esta situación. Al paciente se le debe
transportar rápidamente al quirófano y colocarle en circulación
extracorpórea de manera urgente para salvar el máximo miocardio
posible. El estudio multidisciplinar de los sistemas del centro puede
facilitar el transporte rápido del paciente al quirófano, lo que mejo-
rará el pronóstico de los paciente . Debido a que estos pacientes
pueden tener una gran inestabilidad hemodinámica, su estado res-
piratorio y cardiovascular debe monitorizarse de forma continua.
Los resultados tras la ACTP y la aterectomía son inicial-
mente excelentes. Sin embargo, se produce una reestenosis de las
arterias coronarias dilatadas hasta en el 30-40% de los pacientes
debido a un engrosamiento y remodelación de la neoíntim Se
utilizan endoprótesis metálicas expansibles para mantener la per-
meabilidad coronaria, lo que mejora la tasa de permeabilidad. Las
endoprótesis se colocan a través del área de la estenosis tras la
ACTP o la aterectomía y se mantienen después de la intervenció
La investigación actual se centra en reducir aún más la frecuencia
de reestenosis mediante el uso de novedosas estrategias mecánicas,
nuevos fármacos sistémicos para inhibir la proliferación de neoín-
tima y endoprótesis cubiertas de fármacos o liberadoras de ello
Los anestesiólogos que se ocupen de los pacientes sometidos a
procedimientos en el laboratorio de cateterismo cardíaco deben
conocer los protocolos actuales para la regulación farmacológica
de la hemostasia y la proliferación de la íntima que se usan en los
diversos procedimientos realizados en su centro, porque están en
constante evolución.
El uso de la radioterapia intracoronaria para evitar la rees-
tenosis dentro de la endoprótesis tiene implicaciones anestésicas.
Se cree que la radiación impide la proliferación de la neoíntima al
romper las cadenas de ADN y bloquear así la mitosi . Varios
estudios han demostrado la eficacia y el perfil de complicaciones
de la braquiterapia intracoronari Desde una perspectiva anesté-
sica, el tratamiento tiene una implicación significativa. Debido a los
problemas de seguridad con la radiación, durante el desembalaje
de la sonda de radiación, que está guardada en un recipiente blin-
dado con plomo, el personal debe salir de la sala de radiación
intracoronaria. Hay que asegurarse de disponer de monitorización
a distancia, similar a la de la RM descrita antes y a los monitores
remotos de la radioterapia intraoperatoria (RTIO) que se expon-
drán más adelante.
A los pacientes con síndromes coronarios agudos les es
beneficioso el tratamiento trombolítico, antiplaquetario y, posible-
mente, una IPC para restaurar el flujo sanguíneo miocárdic Este
tratamiento debe administrarse con rapidez para maximizar la via-
bilidad miocárdica y reducir la morbilidad y la mortalidad. Los
retrasos en la reperfusión mediante IPC de los pacientes con sín-
dromes coronarios agudos los controlan la Joint Commission on
Accreditation of Health Care Organizations (JCAHO) y el Center
for Medicare and Medicaid Services (CMS) como un componente
de la evaluación de la calidad del centro. Estos pacientes pueden
tener el estómago lleno e inestabilidad hemodinámica. La anestesia
general ha sido satisfactoria en los pacientes que no toleran la
intervención por el dolor, la ansiedad o la disne
Los avances en la tecnología de la perfusión han aumentado
las posibilidades de desplazar las máquinas de circulación extra-
corpórea. Esta intervención mantiene la estabilidad hemodinámica
durante intervenciones que de otro modo provocarían grados
inaceptables de inestabilidad hemodinámica, como la IPC de la
arteria coronaria principal izquierda o los procedimientos inter-
vencionistas realizados en pacientes en estado de shock cardiogé-
nico. En la actualidad esta intervención se realiza sobre todo en
pacientes que no son candidatos a la IDC, como los que tienen una
función ventricular inaceptable o una arteriopatía coronaria distal
que impediría la realización de la ID Sin embargo, el uso de
estos dispositivos se está expandiendo a otros procedimientos
de cateterismo cardíaco, como la ablación compleja con RF a nivel
endo y epicárdic La circulación extracorpórea se establece a
través de la arteria o la vena femorales (o ambas, dependiendo de
la tecnología usada) tras la inducción de la anestesia general y
de una heparinización sistémica. La monitorización es la misma
que en la IDC en el quirófano y suele consistir en la colocación de
catéteres arterial y venoso central o de arteria pulmonar. La eco-
cardiografía transesofágica también se utiliza para la hepariniza-
ción ventricular, así como la colocación de cánulas. Dado que estos
pacientes suelen estar inestables, puede que estos elementos de
monitorización invasiva se tengan que colocar con el paciente des-
pierto. La inducción y las técnicas de mantenimiento deberían
tener en cuenta el trastorno subyacente del paciente. Tras la inter-
vención, la extubación se realiza tan pronto como lo permita el
estado del paciente. La técnica anestésica elegida debe proporcio-
nar estabilidad hemodinámica y permitir una fácil extubación. Un
régimen anestésico equilibrado de fentanilo y un fármaco volátil
con bloqueo neuromuscular proporciona estas condiciones. A los
pacientes se les debe vigilar estrechamente en busca de compli­
caciones hemorrágicas porque con frecuencia la monitorización
se continúa tras la intervención. Por lo general se administran
antiagregantes. Si aparecen complicaciones en estos pacientes, que
tienen un soporte de circulación extracorpórea pero no son can-
didatos quirúrgicos, pueden surgir dilemas éticos. La posibilidad
de complicaciones y las posibles opciones terapéuticas, o la falta de
ellas, deben ser entendidas claramente por el paciente y por todo
el personal médico al cargo antes de emprender tales intervencio-
nes. En esta situación es esencial una comunicación abierta.
Cateterismo cardíaco
La colocación de catéteres transvenosos o transarteriales en el
corazón y en los grandes vasos (cateterismo cardíaco) permite
determinar la anatomía cardíaca, la función ventricular, la