Miller Anestesia

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2236 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
profunda y el estado consciente reactivo, y puede haber complica-
ciones grave Por ello, resulta útil la participación de anestesiólo-
gos con experiencia para asegurar un resultado óptimo.
La neurorradiología intervencionista (o neurocirugía endo-
vascular) consiste en un abordaje endovascular mediante guía
radiológica a lesiones situadas en el sistema nervioso central o a
sus estructuras circulatorias relacionadas para administrar un tra-
tamient El desarrollo de la angiografía de sustracción digital fue
la base del crecimiento de este camp . En la década de 1990 se
dispuso de microcatéteres adecuados para colocarlos en vasos san-
guíneos intracraneales, así como de dispositivos como balones y
espirales desprendibles, y empezaron a expandirse rápidamente los
horizontes de la neurorradiología intervencionist .
Métodos
La radioscopia de alta resolución y la angiografía por sustracción
digital se combinan para obtener imágenes en directo de la anato-
mía vascular del paciente, a través de la cual pueden manipularse
catéteres. El acceso vascular para el neurorradiólogo suele obte-
nerse a través de la arteria femoral, pero también pueden utilizarse
las arterias carótida o braquial. La zona de colocación de la vaina
se suele infiltrar con un anestésico local para minimizar las moles-
tias del paciente. Se utilizan contrastes radiológicos, con las posi-
bles complicaciones asociadas. Debe observarse que la angiografía
por sustracción digital administra dosis de radiación mayores que
la radioscopia; por tanto, es esencial prestar atención a las normas
de seguridad frente a la radiación en la sala de neurorradiologí
Puede ser necesario aumentar o reducir la presión arterial durante
diferentes momentos de la intervención para facilitar el tratamiento
previsto. Una vez colocado el catéter o catéteres cerca de la lesión,
comienza la intervención definitiva.
Muchos aneurismas cerebrales son susceptibles de trata-
miento endovascular. La práctica actual consiste en embolizar el
aneurisma con espirales metálicas desmontables de Guglielm
Los aneurismas de la arteria cerebral media son difíciles de tratar
por vía intravascular. En cambio, los aneurismas de la circulación
posterior o del segmento cavernoso de la arteria carótida interna
son más adecuados para la embolización. Los aneurismas con cue­
llos grandes o con una relación grande entre el tamaño del cuello
y del aneurisma se tratan mejor con cirugía. Los aneurismas aso-
ciados a hematomas intraparenquimatosos grandes pueden abor-
darse mediante cirugía para hacer a la vez una descompresió
Los pacientes pueden someterse a una reparación de forma pro-
gramada con el aneurisma sin romper o de forma urgente tras una
ruptura con una hemorragia subaracnoidea. Los pacientes con una
hemorragia subaracnoidea pueden sufrir una mayor ruptura, una
hidrocefalia o un vasoespasmo cerebra . Los anestesiólogos que
asisten a los pacientes durante estas intervenciones deben estar
preparados para una ruptura del aneurisma en cualquier momento,
y será esencial un control estrecho de la presión arterial después
de la intervención para reducir las posibilidades de ruptura o de
repetición de la ruptura tras la intervenció . La ruptura del
aneurisma puede tratarse con una nueva embolización.
Las MAV encefálicas constituyen otra lesión susceptible de
tratamiento endovascula Las técnicas utilizadas para obliterar
las MAV son embolización con espirales, balones desprendibles,
partículas de material y adhesivos. Con frecuencia el abordaje
endovascular a las MAV intracraneales se combina con el abor­
daje quirúrgico, con una embolización inicial seguida de una resec-
ción quirúrgica posterio . A menudo se requieren múltiples
embolizaciones para limitar la aparición de complicaciones hemo-
rrágicas. Las complicaciones de la embolización de las MAV son
la embolización de material extraño a localizaciones no deseadas,
el edema cerebral y la hemorragia intracranea . Como en el caso
de la ruptura de un aneurisma cerebral, la hemorragia puede tra-
tarse con embolizaciones adicionales.
Tanto los vasos intracraneales como los extracraneales con
lesiones ateroscleróticas estenosadas se han tratado mediante
angioplastia con baló Los pacientes que tienen estenosis
carotídeas extracraneales cada vez se someten más a angioplastia/
colocación de endoprótesis carotídea en vez de realizarse una
endarterectomía carotídea tradicional. Sin embargo, en este
momento no están claras las indicaciones para seleccionar la angio-
plastia/endoprótesis por encima de la endarterectomía, y llevará
años conocer los resultados de los estudios comparativos empren-
didos sobre el resultado. Una característica notable de la angioplas-
tia/endoprótesis carotídea es que con frecuencia se producen
bradiarritmias profundas en el momento en que se infla el balón.
En algunos pacientes puede ser razonable colocar electrodos de
marcapasos transvenosos o un catéter de arteria pulmonar que
pueda aceptar electrodos de marcapasos antes de la intervenció
No es deseable que se mueva el marcapasos cardíaco temporal
externo durante una intervención vascular. Se ha realizado la
angioplastia/endoprótesis arterial intracraneal, pero en este mo­
mento la intervención es arriesgada, con una frecuencia publicada
de complicaciones del 12-28%
El tratamiento de un accidente cerebrovascular oclusivo
agudo, realizado a tiempo, puede revertir deficiencias neurológicas.
Un solo estudio controlado ha demostrado un mejor resultado neu-
rológico tras un tratamiento trombolítico de un accidente cerebro-
vascular agudo (trombólisis en las 3 horas siguientes al inicio del
accidente El metaanálisis de otros estudios ha constatado una
tendencia hacia la mejoría del resultado neurológico tras el trata-
miento trombolítico del accidente cerebrovascular agud . Las com-
plicaciones del tratamiento trombolítico del ictus son unas bajas
tasas de recanalización con una oclusión significativa y un mayor
riesgo de hemorragia cerebra Los factores de riesgo de las com-
plicaciones después de la trombólisis después de un ictus agudo
consisten en ictus hemisférico grave, signos extensos de infarto
precoz en la TC previa al procedimiento, retraso terapéutico superior
a 3 horas, hipertensión incontrolada, uso de aspirina, diabetes melli-
tus y la edad avanzad Las estrategias endovasculares actuales para
tratar los ictus isquémicos consisten en el tratamiento trombolítico
intraarterial con activador del plasminógeno tisular, combinado
posiblemente con la administración intravenosa. Cada vez se recurre
más a la combinación del tratamiento trombolítico con la destruc-
ción mecánica o la extracción de las tromboembolia
Administración de la anestesia
La evaluación anestésica previa a la intervención es similar a la que
se realiza antes de las intervenciones neuroquirúrgicas. Es esencial
explorar la vía respiratoria, ya que no es posible manipularla
durante la intervención para no interferir con la posición de
la cabeza para las pruebas de imagen. Los pacientes en quienes se
crea que existe un riesgo especial de compromiso de la vía respi-
ratoria podrían beneficiarse de un control precoz de la misma y de
la anestesia general. Es fundamental la experiencia previa en inter-
venciones radiológicas y cualquier antecedente de reacción al con-
traste. Debido a la importancia que tiene controlar la presión
arterial en estas intervenciones, es preciso evaluar antes la hiper-
tensión, así como asegurarse de un buen control preoperatorio de
la hipertensión existente.
Como en otras áreas situadas fuera del quirófano, la
comunicación entre los anestesiólogos y los neurorradiólogos