Miller Anestesia

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2228 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
La ASA ha diseñado y publicado unos estándares para la monitori-
zación anestésica básica que exigen la presencia de personal aneste-
siológico cualificado a lo largo de la intervención y que se evalúen
continuamente la oxigenación, la ventilación, la circulación y la tem-
peratura del pacient Se acepta que pueda no haber personal anes-
tesiológico presente en la vecindad inmediata del paciente por
razones de seguridad (es decir, en presencia de riesgos derivados de
la radiación), siempre que se monitorice al paciente de forma ade-
cuada a pesar de la separación física entre el anestesiólogo y el
paciente. Debe monitorizarse la concentración de oxígeno del gas
inspirado con una alarma de concentración baja. La oxigenación
sanguínea debe monitorizarse con pulsioximetría. La ventilación
debe vigilarse observando al paciente. Cuando se ha colocado un tubo
endotraqueal, debe verificarse su posición mediante observación y
capnografía teleespiratoria, que debe analizarse de forma continua.
Cuando se utiliza la ventilación mecánica, debe disponerse de una
alarma de desconexión audible. La circulación se monitoriza con una
pantalla que muestra un electrocardiograma continuo, así como
midiendo la presión arterial de oxígeno al menos cada 5 minutos, y
mediante otras evaluaciones, como la auscultación, la palpación del
pulso, la monitorización invasiva de la presión arterial o la oximetría.
Cuando se prevén o sospechan cambios en la temperatura corporal,
debe evaluarse la temperatura del paciente.
Instalaciones y equipo
Muchas características de los lugares donde se presta asistencia
anestesiológica fuera del quirófano pueden dificultar en gran
medida una buena asistencia (v. cap. 90). Tales características son
una mala distribución física de la instalación desde el punto de
vista del anestesiólogo, la falta de familiaridad con el equipo anes-
tésico, las implicaciones anestésicas de la intervención realizada, la
lejanía de la ayuda disponible y un personal menos familiarizado
con los aspectos anestesiológicos de la asistencia del paciente que
el personal del quirófano
Los lugares diferentes del quirófano donde se anestesia están
diseñados con frecuencia para su función principal, y los requisitos
para la anestesia se han considerado en segundo lugar. El acceso al
paciente para la asistencia anestesiológica se ve dificultado por el
equipo diagnóstico y terapéutico, como los brazos en C, otros equipos
angiográficos, lasmáquinas de ecografía y otros dispositivos. El espacio
para el equipo y los fármacos anestésicos puede ser limitado y encon-
trarse en una posición incómoda. La planificación previa y la comu-
nicación con el personal implicado resultan claves para proporcionar
una asistencia anestesiológica segura al paciente en tales lugares.
No siempre se dispone de gases a través de tuberías, aspira-
ción o baterías aisladas en estos lugares diferentes del quirófano. El
personal de anestesia debe estar familiarizado con la bombona de
gas para las máquinas de anestesia. Las propias máquinas pueden
ser modelos antiguos relegados del quirófano hacia áreas donde su
uso es menos frecuente. La ASA ha diseñado y publicado las Gui-
delines for Determining Anestesia Machine Obsolescenc Estas
directrices no han sido revisadas ni aprobadas como norma, pero
son prácticas, instructivas y dignas de revisión. De forma resumida,
la máquina de anestesia debe tener características esenciales en
torno a la seguridad como un dispositivo de intensidad de gas
mínima y una alarma de fallo del oxígeno, carecer de características
inaceptables como vaporizadores de flujo medidos, y disponer de
mantenimiento y servicio. No deben utilizarse en ningún lugar
máquinas de anestesia que no cumplan estos estándares. El perso-
nal de anestesia debe realizar comprobaciones convencionales de
la máquina antes de administrar la anestesia y debe familiarizarse
con su manejo, que puede ser muy diferente de las máquinas de
anestesia del quirófano con las que está ya familiarizado. Lo ideal
es que la familiarización y las comprobaciones de la máquina se
lleven a cabo antes de la intervención. Los enchufes con toma de
tierra constituyen un requisito eléctrico mínimo.
Personal
El personal no anestésico implicado en la asistencia del paciente en
lugares distintos de quirófano, incluido el personal de enfermería cir-
culante y los técnicos de radiología, suelen estar menos familiarizados
con el tratamiento de los pacientes anestesiados que sus compañeros
del quirófano. En consecuencia, muchas veces no son capaces de pro-
porcionar la asistencia entrenada que el personal de anestesia supone
en otras áreas. La comunicación abierta entre el equipo de asistencia
es esencial, porque la ayuda entrenada para el equipo de anestesia
puede encontrarse a cierta distancia. Por tanto, es vital la presencia de
un número adecuado de miembros del personal de anestesia en la
vecindad inmediata de la zona en que se presta la asistencia. A este
respecto pueden ser útiles los programas educativos para el personal
que presta asistencia anestesiológica fuera del quirófano.
Muchas intervenciones en lugares diferentes al quirófano
pueden realizarse con sedación consciente administrada por médicos
no especializados en anestesiología. La ASA ha publicado las Practice
Guidelines for Sedation and Anesthesia by Non-Anesthesiologist
que proporcionan numerosas recomendaciones. Personal cualificado
debe evaluar al paciente antes de la intervención para verificar que
no está afectado por ningún trastorno médico, que se encuentra en
ayunas y que ha dado su consentimiento informado. Durante la inter-
vención se monitorizan el nivel de conciencia, la ventilación, la oxi-
genación y los parámetros hemodinámicos. Debe emplearse la
práctica estándar de monitorización expuesta antes. Es preciso que
haya una persona designada especialmente, no la que realiza la inter-
vención, que monitorice al paciente y se asegure de mantener un nivel
adecuado de sedación y analgesia. Esta persona designada debe estar
entrenada en el reconocimiento de las complicaciones de la analgesia
y la sedación, y debe haber presente continuamente al menos una
persona entrenada en apoyo vital básico cuando se utiliza una seda-
ción moderada o profunda. Es preciso utilizar oxígeno complemen-
tario en la sedación moderada o profunda y disponer de equipo de
urgencias, incluidos antagonistas farmacológicos. Hay que contar con
desfibriladores para los pacientes de alto riesgo sometidos a una
sedación moderada y para todos los pacientes sometidos a sedación
profunda. Durante la recuperación debe proporcionarse una asisten-
cia adecuada, observando al paciente en una sala de recuperación con
el equipo y el personal adecuados. Al paciente se le debe dar el alta
cuando cumpla los criterios aceptados al respecto.
La asignación eficaz del personal de anestesia a las diversas
localizaciones del hospital es compleja. Hay muchos factores que
intervienen, como las necesidades del paciente, los requisitos de una
evaluación preanestésica adecuada por parte del personal que
trabaja en múltiples áreas y la minimización del «tiempo muerto»
que transcurre durante el recambio de las habitaciones o a la espera
del siguiente paciente. La organización del departamento de anes-
tesia para dar servicios dentro y fuera del quirófano resulta clave
para una asistencia eficiente. Las recomendaciones específicas para
tales organizaciones dependen en gran medida del sistema de asis-
tencia sanitaria que se considere. Los lugares diferentes del quiró-
fano donde se prevé la realización de procedimientos anestésicos
deberían contar con una plantilla a tiempo completo de personal
de anestesia. Las áreas donde se prevé una utilización menor
podrían contar con una asignación a tiempo completo de tiempos