Miller Anestesia

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Anestesia fuera del quirófano 2229 69
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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de anestesia y una programación centralizada con el grupo de
anestesiología para proporcionar la asistencia de forma oportuna.
Los beneficios de estas medidas son el uso óptimo del personal de
anestesia asignado y la liberación de personal que estaría infrauti-
lizado en áreas para asignarlo a zonas donde haga falt . Además,
la asignación del personal de anestesia adecuado para que propor-
cione los servicios necesarios permite la expansión de estas prác-
ticas, con más oportunidades para beneficiar a los paciente .
Fármacos
Las técnicas anestésicas usadas fuera del quirófano van desde la
ausencia de anestesia hasta la sedación/analgesia mínima, mode-
rada o profunda y la anestesia general. La elección del personal que
proporcione la anestesia depende del nivel deseado de anestesia,
del trastorno médico subyacente del paciente y de la intervención
que se va a realizar. Los medicamentos utilizados para proporcio-
nar sedación/analgesia producen un amplio espectro de sedación,
que abarca desde la ansiólisis hasta la anestesia genera . La seda-
ción/analgesia se define como el nivel de anestesia en el que el
paciente tolera intervenciones molestas mediante el alivio de la
ansiedad, las molestias o el dolor, y en el que los pacientes no
cooperadores son capaces de tolerar intervenciones que exigen que
no se muevan. La sedación/analgesia moderada se define como el
nivel de anestesia en el cual el paciente conserva las respuestas con
sentido a la estimulación, no requiere ninguna actuación sobre la
vía respiratoria y puede mantener una ventilación y función car-
diovascular adecuadas. El personal no anestésico puede cuidar de
pacientes sometidos a intervenciones que requieren una sedación/
analgesia de mínima a moderada, siempre que estén entrenados en
la recuperación de pacientes con una sedación/analgesia profunda.
Los niveles más profundos de sedación, la anestesia general, o bien
la presencia de trastornos subyacentes complejos, exigen la presen-
cia de personal de anestesia bien entrenado. La mayoría de las
intervenciones realizadas fuera del quirófano pueden llevarse a
cabo con una sedación/analgesia de mínima a moderada.
La combinación de medicamentos sedantes y analgésicos,
como benzodiazepinas y opiáceos, proporciona una sedación mo­
derada eficaz (v. también . Se recomienda administrar
los fármacos individualmente y ajustar la dosis de manera cuida-
dosa para conseguir el efecto deseado en un paciente dado, teniendo
en cuenta que las combinaciones de fármacos sedantes y analgésicos
pueden provocar una depresión respiratoria adicional. Los pacien-
tes que reciben sedación/analgesia por vía intravenosa deben tener
una vía durante toda la intervención. En los demás casos, la nece-
sidad de la vía intravenosa debe individualizarse de acuerdo con el
trastorno del paciente y la intervención planificada. Cuando se
emplean fármacos por vía oral (p. ej., benzodiazepinas, hidrato de
cloral), debe permitirse un tiempo adecuado para una captación
completa del fármaco antes de considerar nuevas dosis. No se reco-
mienda en concreto la dosificación no intravenosa repetida de
sedantes/analgésicos debido a la absorción variable del fármaco. La
combinación de benzodiazepinas (p. ej., midazolam, diazepam) y
opiáceos (p. ej., alfentanilo, remifentanilo) ha sido la piedra angular
de la sedación/analgesia intravenosa. La dosis de estos fármacos
puede ajustarse y se dispone de antagonistas: flumazenilo para el
antagonismo de la sedación inducida por las benzodiazepinas y
naloxona para el antagonismo del efecto opiáceo. Estos antagonistas
deben reservarse sólo para casos urgentes porque su administración
puede provocar molestias al paciente, así como efectos adversos. La
ASA ha observado que el uso de barbitúricos o propofol para la
analgesia/sedación puede provocar una anestesia general de inicio
rápido y que es mejor reservar estos fármacos para el personal de
anestesia entrenado. La ketamina puede alterar los signos de la
profundidad anestésica, así como producir una obstrucción de
la vía respiratoria y una aspiración pulmonar, por lo que este
fármaco debe reservarse también para el personal de anestesia.
Recuperación
Es frecuente que la anestesia realizada fuera del quirófano requiera
el transporte del paciente a lo largo de largas distancias hasta la sala
de recuperación, de un modo parecido a lo que sucede con las
intervenciones realizadas en quirófano (v. también . El
paciente debe estar estabilizado antes del transporte y debe ir acom-
pañado al área de recuperación por la persona que proporciona la
asistencia anestesiológica o la sedación/analgesia, y debe mante-
nerse una monitorización adecuada a la condición médica del
paciente. Puede ser necesario disponer de oxígeno y monitorización
en la camilla de transporte. Hay que contar con los medios y el
personal de recuperación apropiado En el área de recuperación,
debe registrarse y evaluarse continuamente el estado del paciente.
Se debe asegurar la disponibilidad inmediata de personal entrenado
en apoyo vital cardíaco avanzado. No debe darse el alta a los pacien-
tes hasta que hayan cumplido los criterios de alta específicos.
Sala de radiología
Las intervenciones radiológicas que pueden precisar sedación/anes-
tesia constituyen varias modalidades de imagen, como la radiología,
la ecografía, la TC y la RM, así como diversas intervenciones que
pueden estar dirigidas por las modalidades de imagen. Tales inter-
venciones son la colocación percutánea de drenajes, la colocación de
un tubo de nefrostomía, la colocación percutánea de sondas de ali-
mentación, la colocación de catéteres intravasculares, la trombólisis,
la dilatación de vasos estenosados, la embolización de tumores o
malformaciones arteriovenosas (MAV) y muchas otras. Se pueden
realizar biopsias tisulares bajo control radiológico con las técnicas
antes mencionadas. Por ejemplo, determinados tumores sólidos
pueden tratarse mediante eliminación tisular guiad Las metásta-
sis dolorosas pueden tratarse mediante eliminación con radiofre-
cuencia (RF) guiad . Las lesiones cerebrovasculares pueden tratarse
por vía endovascular utilizando como guía la angiografía por sus-
tracción digita Los avances en la capacidad de visualización, así
como la disponibilidad de dispositivos endovasculares avanzados y
de sondas de RF, han incrementado el uso de las salas de radiología
y la demanda de servicios de anestesia en estas áreas.
Consideraciones generales
En las intervenciones radiológicas diagnósticas y especialmente en
las terapéuticas, el paciente debe permanecer inmóvil durante
períodos prolongados. Lamayor parte de las intervenciones pueden
realizarse con una sedación/analgesia mínima o moderad Los
pacientes cooperadores pueden someterse a intervenciones con
una mínima sedación o ninguna, pero los pacientes obnubilados o
los niños precisaránunmínimode sedación/analgesia. Sin embargo,
en algunos casos los pacientes cooperadores pueden no tolerar la
intervención por ansiedad o claustrofobia. Los pacientes de la sala