Miller Anestesia

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Asistencia clínica en entornos
especiales: bajas y altas
presiones y el espacio
Richard E. Moon y Enrico M. Camporesi
Puntos clave
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1. La exposición a OHB (respiración de oxígeno a una
presión ambiental elevada, por lo general de 2 a 3 ATA)
aumenta la Po 2 arterial y tisular, sin producir cambios
significativos del pH o la Pco2 arteriales.
2. Durante el tratamiento con OHB disminuye el gasto
cardíaco, aumenta la resistencia vascular periférica
y se reduce la resistencia vascular pulmonar.
3. Las enfermedades agudas para las que está indicado el
OHB incluyen la intoxicación por monóxido de carbono
(basada en estudios controlados aleatorizados), la
enfermedad por burbujas de gas (embolia gaseosa
y enfermedad por descompresión) y las infecciones
necrosantes de los tejidos blandos (las últimas dos
basadas en la experiencia clínica y en metaanálisis).
4. La decisión de emplear OHB para tratar a un paciente
con embolia gaseosa arterial o con enfermedad por
descompresión debería basarse en criterios clínicos,
incluida la presencia de síntomas, una exploración física
anómala o una historia de embolia gaseosa arterial hace
pocas horas, incluso en ausencia de síntomas. Ni las
pruebas neurofisiológicas ni los estudios radiográficos
de imagen son útiles, excepto en casos infrecuentes
para excluir otros trastornos.
5. La decisión de utilizar OHB para tratar a un paciente con
intoxicación por monóxido de carbono debería basarse en
criterios clínicos, incluida una historia de deterioro de la
conciencia u otras manifestaciones neurológicas,
embarazo o exposición intensa (p. ej., carboxihemoglobina
[HbCO] máxima >25%). El nivel de HbCO suele ser útil sólo
para hacer el diagnóstico y presenta una escasa
correlación con la gravedad de la enfermedad.
6. Las convulsiones inducidas por oxígeno son infrecuentes
y autolimitadas. El tratamiento adecuado consiste en la
interrupción de la inhalación de oxígeno. La presión de
la cámara no debería modificarse durante la convulsión.
La descompresión puede provocar un barotraumatismo
pulmonar.
7. Los principios del tratamiento del mal de altura agudo
(MAA) son el descenso y el oxígeno suplementario.
Si no se dispone de estas opciones, se recomienda
administrar dexametasona y acetazolamida para dicha
alteración y para el edema cerebral de las grandes
alturas (ECGA). En el edema pulmonar de las grandes
alturas se recomiendan fármacos que disminuyan la
presión arterial pulmonar, como el nifedipino.
8. Cuando se administra anestesia en altitud a pacientes
aclimatados y por lo demás sanos, sólo debería utilizarse
oxígeno suplementario para mantener la saturación
arterial de dicho gas al nivel basal (no a niveles
normales). La administración abundante de oxígeno
puede revertir la aclimatación.
9. A medida que la presión ambiental se altera, los
vaporizadores anestésicos proporcionan una
concentración variable, pero una presión parcial fija.
Por tanto, no es necesario ajustar los parámetros del
vaporizador cuando se administra la anestesia en una
cámara hiperbárica o en altitud.
10. Se han observado complicaciones imprevistas después
del uso de anestesia para procedimientos menores en
primates después de vuelos espaciales. Los efectos
fisiológicos y farmacológicos de la anestesia neuroaxial
o general durante o después de un vuelo espacial se
comprenden mal, pero pueden consistir en hipotensión,
resistencia a los relajantes musculares no
despolarizantes e hiperpotasemia exagerada debida al
suxametonio.
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La medicina hiperbárica comenzó en el siglo xix, al observarse que
la recompresión de los buzos y de los trabajadores sometidos a aire
comprimido lograba la mejoría clínica de su enfermedad por des-
compresión. El tratamiento con aire hiperbárico se usó después
para varias enfermedades como la tuberculosis, la insuficiencia
cardíaca, el enfisema, la bronquitis, el asma, el crup, la tos ferina, la
anemia, la anorexia, la dispepsia, la leucorrea, la menorragia, el
dolor neurálgico y la depresión, sin ninguna base científica. Una
excepción fue el uso por Fontaine, en 1879, de una cámara hiper-
bárica móvil para anestesia y cirugí , en la que el paciente recibía
una mezcla de óxido nitroso y oxígeno, comprimida a 1,25-1,33 at­
mósferas absolutas (ATA) ). Al respirar aire en la cámara
de Fontaine, se habría obtenido una Po2 inspirada equivalente a O 2
al 26-28% a 1 ATA, lo cual supone, quizá, el primer uso de una Po2
elevada durante la anestesia y, sin duda, la primera administración
de óxido nitroso hiperbárico.
El empleo de O2 a alta presión para el tratamiento de la
enfermedad por descompresión ya se había sugerido ante y se