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Farmacología y anestesia
II
Los anestesiólogos administran fármacos para producir hipnosis,
amnesia, analgesia y relajación muscular, y para mantener la
homeostasis fisiológica con efectos secundarios y toxicidad
mínimos.Los anestesiólogos seleccionan dosis apropiadasmediante
una combinación de administración guiada científicamente y
ajuste empírico de la dosis. Ambos métodos mejoran con un cono-
cimiento exhaustivo de los principios básicos de la farmacología.
Este capítulo está dividido en tres secciones principales:
principios farmacocinéticos, principios farmacodinámicos y prin-
cipios inherentes a la diversidad en la respuesta a los fármacos. La
farmacocinética es la relación entre administración del fármaco y
concentración del fármaco en el sitio de acción. Los conceptos
fundamentales son volúmenes de distribución, depuración del
fármaco, transferencia de fármacos entre el plasma y los tejidos, y
unión de los fármacos a las proteínas plasmáticas circulantes. La
sección de farmacocinética presenta tanto los procesos fisiológicos
que determinan la farmacocinética como los modelos matemáticos
usados para relacionar la dosis con la concentración. La farmaco-
dinámica es la relación entre concentración del fármaco y efecto
farmacológico. Se exponen áreas amplias como la transducción de
las señales biológicas, teoría y estructura de receptores fundamen-
tales, papel de los nuevos avances en biología molecular y evalua-
ción clínica de los efectos farmacológicos. La última sección explora
los procesos que contribuyen a la diversidad en la respuesta a los
fármacos, incluso la farmacogenética, la influencia de la fisiología
del paciente en la farmacocinética y en la farmacodinámica, y las
interacciones medicamentosas.
Farmacocinética
La farmacocinética es la relación entre dosis de fármaco y concen-
tración de fármaco en plasma o en el sitio de acción. Los procesos
de absorción, distribución y depuración gobiernan esta relación. La
absorción es irrelevante en los fármacos administrados por vía
intravenosa pero sí es relevante en las demás vías de administra-
ción. La evolución temporal de los fármacos administrados por vía
intravenosa depende de los volúmenes de distribución y de la
depuración. En primer lugar exponemos los fundamentos fisioló-
gicos de la farmacocinética y después revisamos los modelos far-
macocinéticos que relacionan la dosis con la concentración
plasmática o tisular.
Conceptos farmacocinéticos fundamentales
Volumen de distribución
La distribución de un fármaco en el plasma y en los tejidos puede
considerarse un proceso de dilución desde una solución concen-
trada en la jeringa a una concentración diluida en el plasma. Esta
dilución se produce después de que el fármaco se mezcle con la
sangre y sea transferido a los tejidos. El concepto farmacocinético
de volumen es simplemente el tamaño aparente del tanque nece-
sario para explicar la concentración de fármaco observada. La
figura 9-1muestra la dilución del fármaco administrado en un
tanque de líquido. Por definición, la concentración en el tanque es
la cantidad de fármaco administrada dividida por el volumen del
tanque. Si desconocemos de antemano el volumen pero podemos
medir la concentración, es posible reordenar la definición de con-
centración para calcular el volumen del tanque:
Volumen =
cantidad (dosis)
_____________
concentración
(1)
Cuando conocemos el volumen del tanque podemos calcular
la concentración tras cualquier bolo de fármaco como dosis por
volumen. Igual que el tanque tiene un volumen con independencia
de si contiene fármaco, el volumen de distribución del fármaco es
una propiedad individual con independencia de si se ha adminis-
trado algún fármaco.
Volumen central de distribución
Si suponemos que el fármaco se inyecta en una vena del brazo y
que la concentración inicial se mide en una arteria, el volumen
central de distribución refleja el volumen del corazón, grandes
casos y el volumen venoso de la región proximal del brazo. También
refleja la captación de fármaco por los pulmones. Por ejemplo, el
alfentanilo es menos lipófilo que el fentanilo o el sufentanilo, lo que
disminuye la captación pulmonar y el volumen central. El volumen
central refleja también el metabolismo ocurrido entre el sitio de
inyección venosa y de la muestra arterial.
12.
La diversidad en la respuesta a los fármacos
puede atribuirse también a causas no genéticas
como envejecimiento, enfermedad, exposición a
toxinas ambientales y a la influencia farmacocinética
o farmacodinámica de otros fármacos. La diversidad
es introducida también mediante exposición
continua a un fármaco individual que puede provocar
desensibilización (tolerancia) o, si el fármaco es un
antagonista, aumento de la sensibilidad del receptor
al agonista.
Figura 9-1
El volumen representa la dilución del fármaco desde la forma
más concentrada en la jeringa a la forma diluida en la sangre.