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del fármaco que atraviesa el hígado. Como consecuencia, la depu-
ración sería
V
m
________
K
m
+C
entrada
. Podemos despejarlo en el «intervalo lineal»
calculando la depuración cuando C
entrada
=0 :
V
m
___
K
m
. Esta es la «depu-
ración intrínseca», D
int
. En resumen, puede demostrarse con faci-
lidad (aunque le ahorramos los detalles) a partir de la definición
de D
int
, que en intervalo lineal D
int
está directamente relacionada
con el índice de extracción:
Índice de extracción = D
int
_______
Q˙ + D
int
(7)
Combinándola con la ecuación 6 obtenemos la relación entre
depuración hepática y D
int
:
Depuración hepática =
Q˙ × D
int
_______
Q˙ + D
int
(8)
La
figura 9-9muestra la relación entre depuración intrín-
seca e índice de extracción, calculada para un flujo sanguíneo
hepático de 1.400ml/min. En general, la depuración hepática y
el índice de extracción reales son conceptos más útiles para los
fármacos anestésicos que la depuración intrínseca. Sin embargo,
aquí presentamos la depuración intrínseca porque se emplea
ocasionalmente en análisis farmacocinéticos de fármacos
anestésicos.
Nos hemos centrado en la farmacocinética lineal, es decir, la
farmacocinética de los fármacos cuya tasa metabólica a dosis clí-
nicas es inferior a V
m
/3. La depuración de estos fármacos se expresa
por lo general como una constante (p. ej., depuración de propo-
fol =1,6 l/min). Algunos fármacos, como la fenitoína, tienen una
farmacocinética saturable (es decir, tienen una V
m
tan baja que las
dosis habituales superan la porción lineal de la
figura 9-6 ). La
depuración de los fármacos con metabolismo saturable es una
función de la concentración del fármaco y no una constante.
Depuración renal
Los riñones depuran el fármaco del plasma mediante filtración en
el glomérulo y transporte directo a los túbulos. El flujo sanguíneo
renal tiene una relación inversa con la edad, igual que la depura-
ción de creatinina, que puede calcularse a partir de la edad y del
peso con la ecuación de Cockroft y Gaul
t 5:
Hombres:
Depuración de creatinina (ml/min)
=
(140 − edad [años]) × peso [kg])
___________________________
72 × creatinina sérica (mg%)
(9)
Mujeres:
Un 85% del valor de los hombres.
La ecuación 9 muestra que la edad es un factor indepen-
diente pronóstico de la depuración de creatinina. Así, las personas
ancianas tienen menor depuración de creatinina, incluso con una
concentración sérica de creatinina normal. Los anestésicos inhala-
dos también disminuyen el flujo sanguíneo renal. El descenso de
la depuración renal retrasa el fin del efecto de los fármacos con
excreción renal o de sus metabolitos.
Depuración tisular
Algunos anestésicos son depurados por otros tejidos como
sangre, músculo y pulmones. Por ejemplo, el remifentanilo es
depurado por esterasas inespecíficas localizadas principalmente
en músculo e intestinos, aunque los pulmones, riñones y la
sangre contribuyen mínimamente a la depuración del remifen-
tanilo. La succinilcolina, el mivacurio y la 2-clorprocaína son
metabolizados por butirilcolinesterasas plasmáticas (antes deno-
minadas seudocolinesterasas). La semivida plasmática de la suc-
cinilcolina, el mivacurio y la 2-clorprocaína está alrededor de
3 minutos, 5 minutos y 25 segundos respectivamente. Aproxima-
damente la mitad del metabolismo del atracurio es hepático, y
Principios básicos de farmacología
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Sección II
Farmacología y anestesia
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Figura 9-8
Corolario de la
figura 9-7que muestra las relaciones entre
capacidad metabólica, depuración e índice de extracción (IE). Los cambios
en la velocidad metabólica máxima (V
m
) tienen escaso efecto en los
fármacos con un índice de extracción alto, pero producen un descenso
casi proporcional de la depuración de los fármacos con un índice de
extracción bajo.
Figura 9-9
Relación entre depuración intrínseca e índice de extracción
calculada para un flujo sanguíneo hepático de 1.400ml/min.