Miller Anestesia

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Principios básicos de farmacología 247 9
Sección II
Farmacología y anestesia
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El volumen central de distribución es el concepto farmaco-
cinético más problemático. El volumen central asume que un bolo
intravenoso se mezcla de inmediato con este volumen, con una
concentración máxima en el momento de inyección. Obviamente,
la mezcla no es instantánea y el fármaco aparece en la circulación
arterial 30 a 40 segundos después de la inyección. Este retraso no
tiene consecuencia en otras circunstancias, pero en el campo de la
anestesia sí tienen importancia clínica los determinantes farmaco-
cinéticos de la inducción anestésica. El modelo matemático de la
evolución temporal real, incluyendo el retraso y los máximos recir-
culatorios, ha sido elaborado en detalle por Henthorn, Avram y
Krejcie como se aprecia en la .
A pesar de la premisa de una mezcla instantánea, el concepto
de volumen central de distribución es útil. El volumen central
representa la extrapolación inversa (y ascendente) de la curva
concentración/tiempo desde sumáximo alrededor de 30 segundos en
el eje y. Puede considerarse como concentración inicial si la circu-
lación había sido infinitamente rápida. Debido a esta extrapolación
inversa, los cálculos del volumen central están muy influidos por
el diseño del estudio. Un estudio con muestras arteriales tendrá
mayores concentraciones iniciales y por tanto calcula un volumen
central menor que un estudio con muestras venosas. El momento
de obtención de las muestras sanguíneas influye también en la
estimación del volumen central de distribución. En los primeros
minutos siguientes a la inyección del bolo la concentración de los
fármacos anestésicos desciende con mucha rapidez, posiblemente
en un orden de magnitud. Si la primera muestra se obtiene a los
30 segundos, la extrapolación retrógrada de la curva concentra­
ción/tiempo en el eje y predice una concentración alta en el tiempo
0 y por tanto un volumen central reducido. Si la primera muestra
se obtiene a los 5 minutos, la extrapolación inversa de la curva
concentración/tiempo en el ejey predice una concentración mucho
menor y por tanto un volumen central mayor.
Volúmenes periféricos de distribución
Los fármacos anestésicos se distribuyen ampliamente en los tejidos
periféricos. Esta distribución en la periferia se representa farmaco-
cinéticamente como volúmenes adicionales de distribución que están conectados con el volumen central. Los volúmenes periféricos
están ligados al compartimento central (plasma) por el flujo san-
guíneo, un proceso denominado «depuración intercompartimen-
tal». El nexo entre los volúmenes periféricos y el volumen central
se denomina modelo «mamilar». Este nombre se refiere a la estruc-
tura de las conexiones: lechoncitos periféricos mamando de una
cerda central (madre). Al menos así nos explicaron el término.
El tamaño de los volúmenes periféricos de distribución
refleja la solubilidad del fármaco en el tejido respecto a la sangre o
el plasma. Cuanto más soluble es un fármaco en el tejido periférico
respecto a la sangre o el plasma mayores serán los volúmenes
periféricos de distribución. Dado que la solubilidad en el tejido
depende de constantes fisicoquímicas simples, es probable que la
diversidad en los volúmenes de distribución periféricos refleje las
diferencias en el hábito corporal.
Los volúmenes periféricos de distribución explican la dilu-
ción aparente del fármaco en todos los tejidos corporales, no obs-
tante, habitualmente desconocemos la solubilidad real del fármaco
en los tejidos periféricos. Se supone por acuerdo que la solubilidad
del fármaco en el tejido es la misma que la solubilidad en el plasma.
Esta premisa no compromete el papel de los compartimentos peri-
féricos para caracterizar la dilución de los fármacos en los tejidos
pero origina volúmenes de distribución muy grandes para los fár-
macos muy solubles (p. ej., 5.000 l para el propofol).
Figura 9-2Modelo recirculatorio que tiene en cuenta el gasto
cardíaco (GC), los retrasos de tránsito, la captación pulmonar
(VCelementos de retraso) y las vías de mezclado no distributivo
(VND y D ND). Todos los componentes dentro del círculo de puntos
son necesarios para un modelo preciso del volumen de
distribución central. En la mayoría de los casos no es necesaria tal
complejidad y es suficiente con un método más simple que asume
un mezclado instantáneo dentro del volumen central. DND-R y DND-L,
depuración no distributiva rápida y lenta; DT-R y DT-L , depuración
tisular rápida y lenta; VND-R y VND-L, volumen no distributivo rápido
y lento; VT-R y VT-L , volumen tisular rápido y lento. (De Krejcie TC,
Avram MJ, Gentry WB y cols.: A recirculatory model of the
pulmonary uptake and pharmacokinetics of lidocaine based on
análisis of arterial and mixed venous data form dogs. J
Pharmacokinet Biophram 25:169-190, 1997.)