Miller Anestesia

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de los anestésicos poco solubles (óxido nitroso, desflurano, sevo-
flurano) y de anestésicos moderadamente solubles (isoflurano)
disminuyen un 60% en el mismo período aproximadamente
Si se alcanzara la recuperación tras un descenso del
60%, la elección del anestésico sería poco importante respecto al
tiempo de recuperación de la anestesia incluso tras una anestesia
prolongada. Si es necesario un descenso del 80%, el aumento de la
duración de la anestesia afecta de modo notable a la recuperación
con isoflurano pero afecta poco la recuperación con desflurano y
sevoflurano (v. . Con un descenso del 90%, la duración
de la anestesia afecta de modo considerable a la recuperación con
isoflurano y sevoflurano, y con un descenso del 92% comienza a
afectar a la la recuperación con desflurano (v. ).
Puede ser necesaria una eliminación del anestésico superior
al 90% para restablecer el reflejo faríngeo. La disfunción faríngea
puede ser considerable con una CAM-despertar del 25% (es decir,
5% a 8% de la CAM . Con una CAM tan baja el tiempo de des-
censo sensible al contexto adquiere importancia creciente para la
recuperación. McKay y cols hallaron que la capacidad para beber
20ml de agua sin toser o babear se alcanzaba antes con desflurano
que con sevoflurano ).
La farmacodinámica influye también en la recuperación. Si
se consigue inmovilidad con un anestésico inhalado, la concentra-
ción es superior a la CAM. Sin embargo, la recuperación se fija un
objetivo distinto: despertar, es decir, alcanzar la CAM-despertar, el
retorno de la capacidad de responder a una orden en el 50% de los
pacientes. La CAM-despertar es distinta para cada anestésico. Como
fracción de la CAM, la CAM-despertar de óxido nitroso (65% de
la CAM) supera la de desflurano, isoflurano y sevoflurano (aproxi-
madamente un 33% de la CAM . La CAM-despertar del propo-
fol es todavía menor (20% . Un valor inferior de CAM-despertar
se correlaciona con una mayor capacidad de conseguir amnesia: el
propofol es el más potente y el óxido nitroso el menos. No obstante,
una CAM-despertar elevada significa que el despertar se produce
con una mayor concentración de anestésico en relación con la nece-
saria para la anestesia. Si los restantes factores son iguales, el des-
pertar de la anestesia con óxido nitroso es más rápido que el
despertar de la anestesia con desflurano, isoflurano o sevoflurano.
¿Es posible combinar las ventajas de
anestésicos inhalatorios nuevos y antiguos?
Los nuevos anestésicos inhalatorios menos solubles como el desflu­
rano y el sevoflurano producen una recuperación más rápida de la
anestesia que los anestésicos antiguos más solubles como el isoflu-
rano. Sin embargo, esta recuperación rápida tiene un precio: los
nuevos anestésicos son más caros. ¿Es posible aprovechar las ven-
322 Farmacología y anestesia II
Figura 11-21El tiempo hasta el descenso de la presión parcial en los alveolos o en el grupo rico en vasos depende directamente de varios factores entre los
que destacan la solubilidad del anestésico y la duración de la anestesia. Si es necesario un descenso del 60% la diferencia en el tiempo de recuperación será
escasa al comparar isoflurano, sevoflurano y desflurano. Si es necesario un descenso del 80% para permitir el despertar, el despertar con isoflurano se
retrasará de modo progresivo al aumentar la duración de la anestesia, pero el despertar con desflurano o sevoflurano cambiará poco. Si es necesario eliminar
el 90% del anestésico el despertar con isoflurano o sevoflurano se retrasará de modo progresivo al aumentar la duración de la anestesia (más con isoflurano
que con sevoflurano) pero el despertar con desflurano cambiará poco. Con un descenso del 92% la duración de la anestesia influye también en la recuperación
con desflurano. (Modificada de Eger EI II, Shafer SL: Tutorial: Context-sensitive decrement times for inhaled anesthetics. Anesth Analg 101:688-696, 2005.)