Miller Anestesia

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tajas de ambos utilizando el isoflurano durante la mayor parte de
anestesia y reservando el desflurano (o el sevoflurano) para los
minutos finales? La premisa es si este método aporta la economía
del isoflurano y la rápida recuperación de desflurano. Neumann y
cols analizaron esta premisa. Anestesiaron a voluntarios durante
2 horas en tres ocasiones: una con 1,25 CAM de isoflurano, una
con 1,25 CAM de desflurano y una con 1,5 horas de 1,25 CAM de
isoflurano seguido de 0,5 horas con una combinación de desflu-
rano e isoflurano («entrecruzamiento»). La combinación aportó un
total de 1,25 CAM (es decir, se añadió el desflurano cuando se
eliminaba el isoflurano, con una adición suficiente para conseguir
un total de 1,25 CAM). Para asegurar la economía, todos los anes-
tésicos se suministraron con una velocidad de flujo de entrada de
2 l/min. La premisa no se cumplió. La recuperación con el método
combinado no fue más rápida que la recuperación con sólo isoflu-
rano ). La recuperación con sólo desflurano exclusiva-
mente fue bastante más rápida que la recuperación con isoflurano,
o con isoflurano y desflurano.
Influencia del metabolismo
La saturación de las enzimas responsables del metabolismo de los
anestésicos puede limitar la capacidad del metabolismo de alterar
de modo apreciable la velocidad de ascenso de la presión parcial
alveolar de anestésico. Durante la recuperación no existe esta limi-
tación y el metabolismo puede ser un determinante importante de
la velocidad de descenso de la presión parcial alveolar de anestésico.
Sin embargo, este metabolismo se aplica sólo a los anestésicos obso-
letos como halotano y metoxifluran El sevoflurano se metabo-
liza ligeramenteyel desfluranoyel isofluranosufrenunmetabolismo
tan escaso que la degradación no afecta a su cinétic .
Hipoxia de difusión
La captación de grandes volúmenes de óxido nitroso durante la
inducción de la anestesia provoca un efecto de concentración y un
efecto de segundo gas. Durante la recuperación de la anestesia, la
emanación de grandes volúmenes de óxido nitroso puede producir
lo que Fin denominó anoxia de difusión. Estos volúmenes
pueden causar hipoxia de dos formas. La primera es
por alteración directa de la oxigenación al desplazar el oxígeno
La segunda, mediante dilución del dióxido de carbono alveolar, lo
que disminuye la excursión respiratoria y la ventilació . Ambos
efectos requieren la liberación de grandes volúmenes de óxido
nitroso en los alveolos. Debido a que la liberación de grandes vo-
lúmenes de óxido nitroso sólo se produce durante los 5-10 prime-
ros minutos de la recuperación, éste es el período más preocupante.
La preocupación aumenta por el hecho de que los 5-10 pri­
meros minutos de la recuperación son también el período de
máxima depresión respiratoria. Por estas razones, muchos aneste-
sistas administran oxígeno al 100% durante los 5-10 primeros mi-
nutos de la recuperación. Este método puede estar indicado espe-
cialmente en pacientes con neumopatía subyacente o en aquellos
en los que se prevé una depresión respiratoria posoperatoria (p. ej.,
anestesia con óxido nitroso-narcótico).
Anestésicos inhalatorios: captación y distribución 323 11
Sección II
Farmacología y anestesia
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Figura 11-22La recuperación de la función de los músculos faríngeos puede
precisar un descenso del 92% al 95% de la concentración de anestésic . Con
una eliminación tan pronunciada los tiempos de descenso sensibles al
contexto indicarían la posibilidad de recuperar antes los reflejos de la vía
respiratoria con el desflurano menos soluble incluso aunque ambos
anestésicos son poco solubles. McKay y cols midieron el tiempo desde la
respuesta a una orden hasta poder tragar 20ml de agua sin toser o babear.
Todos los pacientes anestesiados con desflurano podían tragar 20ml de agua
sin toser ni babear 2 minutos después de responder a una orden frente a
menos del 50% de los pacientes anestesiados con sevoflurano. A los
6 minutos de responder a una orden un porcentaje considerable de los
pacientes con sevoflurano seguían siendo incapaces de tragar el agua sin
toser o babear.
Figura 11-23Se anestesió a voluntarios durante 2 horas en tres ocasiones:
una con 1,25 CAM de isoflurano, una con 1,25 CAM de desflurano y una con
1,5 horas de 1,25 CAM isoflurano, seguida de 0,5 horas de una combinación
de desflurano e isoflurano («entrecruzamiento»). La combinación produjo un
total de 1,25 CAM (es decir, se añadió desflurano conforme se eliminaba
isoflurano, con una adición suficiente para mantener un total de 1,25 CAM).
Todos los anestésicos se suministraron con una velocidad del flujo de entrada
de 2 l/min. Al final de las 2 horas se interrumpió la administración de
anestésico y se aplicó un sistema sin reinspiración. La prueba de sustitución
del símbolo dígito (PSSD) se aplicó a intervalos de 15 minutos y los resultados
se presentaron como porcentaje de los resultados de control (preanestesia).
La recuperación del juicio y de la capacidad cognitiva definida por la PSSD fue
más rápida a los 15, 30 y 45 minutos con desflurano solo (los asteriscos
indican diferencias significativas con los resultados cruzados o con isoflurano).
(Datos de Neumann MA, Weiskopf RB, Gong DH y cols.: Changing from
isoflurane to desflurane towards the end of anesthesia does not accelerate
recovery in humans. Anesthesiology 88:914-921, 1998.)