Miller Anestesia

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cambios en las variables fisiológicas (p. ej., un aumento del gasto
cardíaco como consecuencia de estimulación quirúrgica) pueden
alterar de modo apreciable la concentración alveolar y el grado de
anestesia. En el ejemplo citado, existe una regulación retrógrada
positiva porque al aumentar la captación, la estimulación quirúr-
gica disminuye la concentración alveolar y aumenta así la percep-
ción de dicha estimulación. La mayoría de los anestesistas prefieren
una cadena anestésica corta porque permite un control más estricto
del grado de anestesia. El uso de anestésicos menos solubles y de
una mayor velocidad de flujo de entrada acorta la cadena.
Otra ventaja de una cadena corta es que facilita el trabajo al
anestesista que no utiliza un analizador anestésico-específico. En
ausencia de dicho analizador, algunos anestesistas deben confiar en
el ajuste del dial del vaporizador como indicador de la concentra-
ción de anestésico en los pulmones del paciente (es decir, supone
que FD es igual a FA). Aunque el ajuste del vaporizador puede tener
correlación con la concentración en los pulmones, esta correlación
puede ser escasa. La correlación es escasa: 1) al principio de la
anestesia para todos los anestésicos, 2) más tarde en el transcurso
de la anestesia en circuitos cerrados o con velocidad de flujo de
entrada muy baja y 3) más adelante en el transcurso de la anestesia
con anestésicos menos solubles, como el isoflurano, incluso con
una mayor velocidad de flujo de entrada. Hay que tener presente
que con anestésicos poco solubles como el sevoflurano y el desflu-
rano, 30 a 60 minutos después del inicio de la administración de
anestésico la concentración suministrada por el vaporizador deber
ser menos de 20% superior a la concentración alveolar (es decir,
FD /FA de 1,2) incluso con una velocidad de flujo de entrada de 1 a
2 l/min (v. ).
Los problemas económicos influyen de forma creciente en
la práctica de la anestesia. El lector puede tener en cuenta las dife-
rencias en el consumo de anestésico como función de la elección
de la velocidad de flujo de entrada, la duración de la anestesia y la
elección de anestésico. Los estudios de Yasuda y cols aportan
las constantes que pueden utilizarse para calcular la captación de
anestésicos inhalatorios potentes de uso habitual. Al usar las leyes
de los gases y los valores publicados de gravedad específica, los
valores de captación de vapor pueden convertirse en mililitros de
líquido captado. La combinación de esta información con el conoci­
miento de la función de los sistemas de circuito de reinspiració
permite calcular la cantidad de líquido en mililitros que debe sumi-
nistrarse a distintas velocidades de flujo de entrada para conseguir
una concentración alveolar constante igual a la CAM
El coste relativo de la anestesia puede calcularse aplicando el precio
del anestésico de interés al número de mililitros necesarios para
mantener la anestesia.
Si se desea ahorrar costes y conseguir una relación F D/FA
baja, las consideraciones previas aconsejan el uso de un sistema de
suministro de flujo bajo tras un período inicial de flujo más alto.
El flujo más alto (4 a 6 l/min) puede utilizarse al principio de la
anestesia (es decir, en el momento de más captación), y se reduce
a continuación de modo progresivo conforme disminuye la capta-
ción. Es posible utilizar flujos de 2 a 4 l/min durante el período de
5 a 15 minutos tras la inducción de la anestesia, con flujos de 1 a
2 l/min a partir de ese momento. Si la velocidad media de flujo de
entrada fuera de 2 l/min, una hora de anestesia con los cuatro
anestésicos potentes de la precisaría la administración
de 9 a 46ml de líquido. Este rango amplio de cinco veces es menor
que el rango de ocho veces de la potencia (CAM) porque la canti-
dad de anestésico suministrado debe tener en cuenta algo más que
la potencia. La cantidad suministrada debe compensar también la
captación y la pérdida de anestésico a través de la válvula de rebo-
samiento. La captación y pérdida relativamente menor de los anes-
tésicos menos solubles como el desflurano y el sevoflurano es la
causa de la reducción de ocho veces a cinco veces. Este rango es
todavía más estrecho con menos velocidad de flujo de entrada, y
disminuye hasta dos veces para un circuito cerrado. Sin embargo,
no debe utilizarse este flujo con el sevoflurano por las mayores
concentraciones de compuesto A que se producen.
Recuperación de la anestesia
Casi todos los factores que determinan la velocidad de elevación
de la concentración alveolar de anestésico durante la inducción son
aplicables a la recuperación. Así, el descenso inmediato es extrema-
damente rápido porque el lavado de la capacidad funcional residual
mediante ventilación es tan rápido como la carga. Sólo son nece-
sarios 2 minutos para eliminar el 95-98% del nitrógeno de los
pulmones cuando se respira oxígeno puro.
No obstante, el nitrógeno es un gas poco soluble en compa-
ración con los anestésicos inhalatorios. Conforme la ventilación
elimina anestésico de los alveolos se crea un gradiente de presión
parcial de anestésico entre la presión parcial en la sangre venosa
de retorno y la presión parcial en los alveolos. Este gradiente intro-
duce anestésico en los alveolos, oponiéndose así a la tendencia de
la ventilación a reducir la concentración alveolar. La capacidad del
gradiente venoso-alveolar de oponerse a la tendencia de la venti-
lación a disminuir la presión parcial alveolar depende en parte de
la solubilidad del anestésico, de modo que un anestésico más
soluble como el isoflurano se opone a la eliminación producida por
la ventilación con más efectividad que un anestésico poco soluble,
como desflurano y sevoflurano porque con los anestésicos más
solubles la reserva en sangre es mayor. Por tanto, la caída de la
presión parcial alveolar de isoflurano es más lenta que la caída con
desflurano y sevoflurano. La rapidez de recuperación depende
mucho de la solubilidad del anestésic .
Diferencias entre inducción y recuperación
La recuperación difiere de la inducción en dos aspectos fundamen-
tales. El primero es que durante la inducción el efecto de la solu-
bilidad que dificulta el ascenso de la concentración alveolar de
anestésico puede superarse aumentando la concentración de anes-
320 Farmacología y anestesia II
Tabla 11-3Mililitros de líquido anestésico a distintas velocidades de flujo de
entrada para mantener una concentración alveolar igual a la concentración
alveolar mínima
Anestésico
Duración de
la anestesia
(min)
Velocidad de entrada
(l/min, sin incluir anestésico)
0,2 1,0 2,0 4,0 6,0
Halotano 30 3,0 4,1 5,4 8,0 10,5
60 4,6 6,5 9,0 13,9 18,8
Isoflurano 30 4,0 5,8 8,0 12,3 16,7
60 6,3 9,6 13,9 22,3 30,7
Sevoflurano 30 3,3 6,3 10,1 17,6 25,2
60 4,9 10,9 18,2 33,0 47,8
Desflurano 30 6,7 14,8 25,0 45,2 65,4
60 10,1 26,1 46,0 85,8 126
Modificada de Weiskopf RB, Eger EI II: Comparing the costs of inhaled anesthetics.
Anesthesiology 79:1413-1418, 1993.